|
05.12.2011 N 847
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
20 грудня 2011 р.
за N 1470/20208
|
Міністр
ПОГОДЖЕНО:
Перший заступник Керівника
Спільного представницького органу
всеукраїнських профспілок
та профспілкових об'єднань
Перший заступник Голови
Спільного представницького органу
сторони роботодавців
на національному рівні
В.о. Голови Антимонопольного
комітету України
Заступник Голови -
Голова ліквідаційної комісії
Державного комітету України
з питань регуляторної політики
та підприємництва
|
О.В.Аніщенко
Г.В.Осовий
О.Мірошниченко
Р.І.Кузьмін
С.Свищева
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
05.12.2011 N 847
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
20 грудня 2011 р.
за N 1470/20208
Додаток 3
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з медичної
практики
"___" ____________ 20___ року N ________
------------------------------------------------------------------
|Найменування (повне найменування) | |
|юридичної особи або прізвище, ім'я| |
|та по батькові фізичної особи - | |
|підприємця | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Код за ЄДРПОУ або реєстраційний | |
|номер облікової картки платника | |
|податків або серію та номер | |
|паспорта (для фізичних осіб, які | |
|через свої релігійні переконання | |
|відмовляються від прийняття | |
|реєстраційного номера облікової | |
|картки платника податків та | |
|офіційно повідомили про це | |
|відповідний орган державної | |
|податкової служби і мають відмітку| |
|у паспорті) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Місцезнаходження юридичної особи | |
|або місце проживання фізичної | |
|особи - підприємця | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Адреса місця провадження | |
|господарської діяльності з | |
|медичної практики юридичної особи | |
|або фізичної особи - підприємця | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Керівник юридичної особи (посада, | |
|прізвище, ініціали) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Телефон/факс/електронна адреса | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Вид господарської діяльності | |
------------------------------------------------------------------
1. Лікарські спеціальності (крім судово-медичної гістології,
судово-медичної експертизи, судово-медичної імунології,
судово-медичної криміналістики, судово-медичної токсикології,
судово-медичної цитології, судово-психіатричної експертизи);
спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою;
2. Найменування закладу охорони здоров'я, створеного
суб'єктом господарювання відповідно до Переліку закладів охорони
здоров'я, затвердженого наказом МОЗ від 28.10.2002 N 385 "Про
затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських,
провізорських посад та посад молодших спеціалістів з
фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я",
зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 12.11.2002
за N 892/7180.
_________________________________________________________________
(найменування закладу охорони здоров'я)
3. Вивіска на фасаді ________________________________________
__________________________________________________________________
(найменування закладу охорони здоров'я
з найменуванням юридичної особи, яка створила
заклад охорони здоров'я; для фізичної особи - підприємця -
відомості згідно з витягом з Єдиного державного реєстру)
4. Відомості про:
4.1 статут (положення) про заклад охорони здоров'я;
дата та номер розпорядчого документа про створення закладу
охорони здоров'я;
4.2 структуру:
адміністрація закладу охорони здоров'я;
лікувально-профілактичний підрозділ;
допоміжно-діагностичний підрозділ;
адміністративно-господарський підрозділ, допоміжні кабінети;
4.3 штатний розпис закладу охорони здоров'я, за такою формою:
------------------------------------------------------------------
| N | Посада | Код професії згідно | Кількість штатних |
| з/п | | з національним | одиниць |
| | | класифікатором України | |
|------+-----------+------------------------+--------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----------------------------------------------------------------|
| адміністративний персонал |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| лікарський персонал |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| персонал молодших спеціалістів з медичною освітою |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| молодший медичний персонал |
|----------------------------------------------------------------|
| | Разом | | |
------------------------------------------------------------------
5. Реквізити (найменування, дата, номер) документа, що є
підставою для користування приміщенням (зазначити дату та номер
документа, що посвідчує право власності або користування
приміщенням / договір оренди, свідоцтво про власність тощо).
6. Висновок державної санітарно-епідеміологічної експертизи,
виданий за місцем провадження діяльності, про відповідність
наявних приміщень вимогам санітарних норм і правил щодо здійснення
медичної практики (найменування установи, організації, назва
документа, дата та місце провадження діяльності).
7. Перелік наявних приміщень та їх оснащення, за такою
формою:
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування| Найменування | Перелік оснащення |Технічний|
|з/п|структурного| приміщення | (медична техніка, | стан, |
| | підрозділу | (кабінету) | вироби медичного | рік |
| | |із зазначенням| призначення, | випуску |
| | | лікарських | апаратура, прилади, | |
| | |спеціальностей| інструментарій) | |
| | | та | | |
| | |спеціальностей|----------------------| |
| | | молодших |найменування|кількість| |
| | | спеціалістів | | | |
| | | з медичною | | | |
| | | освітою, що | | | |
| | | провадять в | | | |
| | |ньому медичну | | | |
| | | практику | | | |
| | |та його площа | | | |
|---+------------+--------------+------------+---------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
------------------------------------------------------------------
Загальна площа приміщень __________
8. Перелік засобів вимірювальної техніки, що перебувають
в експлуатації та підлягають метрологічній повірці (за формою)
-------------------------------------------------------------------
| N | Сфера |Найменування |Кількість| Дата | Реквізити |
|з/п|застосування | засобів | |останньої | документа |
| | засобів |вимірювальної| | повірки | про |
| |вимірювальної| техніки | |----------|метрологічну|
| | техніки | | |місяць|рік| повірку |
|---+-------------+-------------+---------+------+---+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
-------------------------------------------------------------------
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений,
що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до
статті 21 Закону України "Про ліцензування певних видів
господарської діяльності" є підставою для анулювання ліцензії.
Суб'єкт господарювання
______________________ _________ _____________________________
(дата) М.П. (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Сторінки довідки нумеруються, прошиваються, засвідчуються
підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання
(фізичної особи - підприємця за наявності).
"___" ____________ 20___ року N ________
------------------------------------------------------------------
|Найменування (повне найменування) | |
|юридичної особи або прізвище, ім'я| |
|та по батькові фізичної особи - | |
|підприємця | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Код за ЄДРПОУ або реєстраційний | |
|номер облікової картки платника | |
|податків або серію та номер | |
|паспорта (для фізичних осіб, які | |
|через свої релігійні переконання | |
|відмовляються від прийняття | |
|реєстраційного номера облікової | |
|картки платника податків та | |
|офіційно повідомили про це | |
|відповідний орган державної | |
|податкової служби і мають відмітку| |
|у паспорті) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Місцезнаходження юридичної особи | |
|або місце проживання фізичної | |
|особи - підприємця | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Адреса місця провадження | |
|господарської діяльності з | |
|медичної практики юридичної особи | |
|або фізичної особи - підприємця | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Керівник юридичної особи (посада, | |
|прізвище, ініціали) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Телефон/факс/електронна адреса | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Вид господарської діяльності | |
------------------------------------------------------------------
1. Перелік наявних нормативно-правових документів за
заявленими спеціальностями (у тому числі стандарти / клінічні
протоколи надання медичної допомоги), доступ до інформаційних баз,
наявність електронної системи та друкованих видань
інформаційно-правового забезпечення), за такою формою:
------------------------------------------------------------------
| N |Назва документа| Дата |N документа | Назва |
|з/п| | прийняття | | спеціальності |
|---+---------------+------------+------------+------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про обліково-звітні статистичні форми (перелік
статистичних форм за заявленими спеціальностями).
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений,
що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до
статті 21 Закону України "Про ліцензування певних видів
господарської діяльності" є підставою для анулювання ліцензії.
Суб'єкт господарювання
______________________ _________ _____________________________
(дата) М.П. (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Сторінки довідки нумеруються, прошиваються, засвідчуються
підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання
(фізичної особи - підприємця за наявності).
"___" ____________ 20___ року N ________
------------------------------------------------------------------
|Найменування (повне найменування) | |
|юридичної особи або прізвище, ім'я| |
|та по батькові фізичної особи - | |
|підприємця | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Код за ЄДРПОУ або реєстраційний | |
|номер облікової картки платника | |
|податків або серію та номер | |
|паспорта (для фізичних осіб, які | |
|через свої релігійні переконання | |
|відмовляються від прийняття | |
|реєстраційного номера облікової | |
|картки платника податків та | |
|офіційно повідомили про це | |
|відповідний орган державної | |
|податкової служби і мають відмітку| |
|у паспорті) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Місцезнаходження юридичної особи | |
|або місце проживання фізичної | |
|особи - підприємця | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Адреса місця провадження | |
|господарської діяльності з | |
|медичної практики юридичної особи | |
|або фізичної особи - підприємця | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Керівник юридичної особи (посада, | |
|прізвище, ініціали) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Телефон/факс/електронна адреса | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Вид господарської діяльності | |
------------------------------------------------------------------
1. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам
лікарів, за такою формою:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |П.І.Б.| Займана | Дата і | Основна | Диплом | Лікарська | Сертифікат |Посвідчення про|
|з/п| | посада | номер | робота або |(спеціаль-|спеціальність| лікаря- | присвоєння |
| | |працівника|документа| за | ність, | після | спеціаліста |(підтвердження)|
| | | | щодо |сумісництвом/| серія, | проходження |(спеціальність,| відповідної |
| | | |прийняття| фізична | номер, | інтернатури | серія, номер, |кваліфікаційної|
| | | |на роботу| особа - |дата, ким | | дата, ким | категорії |
| | | | | підприємець | видано) | | видано) |(спеціальність,|
| | | | | вказує час | | | | серія, номер, |
| | | | | з якого | | | | дата, ким |
| | | | | провадиться | | | | видано, |
| | | | | медична | | | | категорія) |
| | | | | практика | | | | |
|---+------+----------+---------+-------------+----------+-------------+---------------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам
молодших спеціалістів з медичною освітою, за такою формою:
------------------------------------------------------------------------------------------
| N |П.І.Б.| Займана | Дата і | Основна | Диплом | Свідоцтво про |Посвідчення про|
|з/п| |посада та| номер | робота |(спеціальність,| проходження | присвоєння |
| | |спеціаль-|документа| або за | серія, номер, | підвищення |(підтвердження)|
| | | ність | щодо |сумісниц-| дата, ким | кваліфікації | відповідної |
| | | |прийняття| твом | видано) |(спеціальність,|кваліфікаційної|
| | | |на роботу| | | серія, номер, | категорії |
| | | | | | | дата, ким |(спеціальність,|
| | | | | | | видано) | серія, номер, |
| | | | | | | | дата, ким |
| | | | | | | | видано, |
| | | | | | | | категорія) |
|---+------+---------+---------+---------+---------------+---------------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
------------------------------------------------------------------------------------------
3. Відомості про стаж роботи лікарів за спеціальністю
відповідно до запису в трудовій книжці за останні 5 років, за
такою формою:
------------------------------------------------------------------
|П.І.Б.| N | Дата | Відомості про |На підставі чого|
| |з/п|----------------| прийом на роботу, | внесено запис |
| | |число|місяць|рік|переведення на іншу|(документ, його |
| | | | | |роботу і звільнення| дата, номер) |
| | | | | | з роботи із | |
| | | | | | зазначенням причин| |
| | | | | | і нормативним | |
| | | | | | посиланням на | |
| | | | | | відповідну | |
| | | | | | структурну одиницю| |
| | | | | | відповідного | |
| | | | | | нормативно- | |
| | | | | | правового акта | |
|------+---+-----+------+---+-------------------+----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------
4. Відомості про керівника закладу охорони здоров'я
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |П.І.Б.|Займана| Дата і | Основна | Диплом | Сертифікат |Посвідчення про| Стаж |
|з/п| |посада | номер | робота або |(спеціальність,| лікаря- | присвоєння |роботи на|
| | | | наказу | за | серія, номер, |спеціаліста за |(підтвердження)| посаді |
| | | | щодо |сумісництвом| дата, ким | спеціальністю | відповідної |керівника|
| | | |прийняття| | видано) |"Організація і |кваліфікаційної| закладу |
| | | |на посаду| | | управління | категорії | охорони |
| | | |керівника| | | охороною |(спеціальність,|здоров'я |
| | | | закладу | | | здоров'я" | серія, номер, | |
| | | | охорони | | |(спеціальність,| дата, ким | |
| | | |здоров'я | | | серія, номер, | видано, | |
| | | | | | | дата, ким | категорія) за | |
| | | | | | | видано) |умов отримання | |
| | | | | | | | сертифікату з | |
| | | | | | | | цієї | |
| | | | | | | | спеціальності | |
| | | | | | | | понад 5 років | |
|---+------+-------+---------+------------+---------------+---------------+---------------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений,
що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до
статті 21 Закону України "Про ліцензування певних видів
господарської діяльності" є підставою для анулювання ліцензії.
Суб'єкт господарювання
______________________ _________ _____________________________
(дата) М.П. (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Сторінки довідки нумеруються, прошиваються, засвідчуються
підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання
(фізичної особи - підприємця за наявності).
|
Заступник директора
Департаменту - начальник
Управління контролю якості
медичних послуг Департаменту
контролю якості медичних послуг,
регуляторної політики
та санітарно-епідемічного
благополуччя
|
О.В.Худошина
|