ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держгірпромнагляду
05.11.2010 N 228
( z0134-11 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
31 січня 2011 р.
за N 135/18873
(Державний
Герб
України)
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З ПРОМИСЛОВОЇ
БЕЗПЕКИ, ОХОРОНИ ПРАЦІ ТА ГІРНИЧОГО НАГЛЯДУ
(Держгірпромнагляд)
01601, м. Київ, вул. Еспланадна, 8/10
Internet: www.dnop.kiev.ua, тел. (044) 226-20-83,
факс (044) 289-30-29, E-mail: dnop@dnop.kiev.ua
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження та телефони
територіального органу Держгірпромнагляду, що здійснює перевірку)
від "__" _________ 20__ року N _________
_________________________________________________________________
(найменування юридичної особи (прізвище, ім'я та по батькові
фізичної особи - підприємця), місцезнаходження, телефон,
код основного виду економічної діяльності, ідентифікаційний код
за ЄДРПОУ (реєстраційний номер облікової картки платника податків
або серія та номер паспорта фізичної особи - підприємця))
_________________________________________________________________
(найменування виробничого об'єкта суб'єкта господарювання)
Перевірено дотримання вимог нормативно-правових актів з
охорони праці та промислової безпеки, безпечного поводження з
вибуховими матеріалами промислового призначення, а також ведення
робіт, пов'язаних з геологічним вивченням надр, їх використанням
та охороною, використанням і переробкою мінеральної сировини
(необхідне підкреслити)
__________________________________________________________________
(найменування юридичної особи (прізвище, ім'я та по батькові
фізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________
(найменування виробничого об'єкта суб'єкта господарювання)
Загальна інформація щодо здійснюваної та раніше здійснених
перевірок
-----------------------------------------------------------------------------------------
| Розпорядчі документи щодо здійснюваної перевірки |Тип здійснюваної|
| | перевірки |
|----------------------------------------------------------------------+----------------|
| ---- -------- -------- ---------------- |---- |
|Наказ N | | від | || | | || | | || || || | || | планова |
| ---- --------.--------.---------------- |---- |
| |---- |
| ---------------- || | позапланова|
|Направлення на перевірку N | || || || | |---- |
| ---------------- | |
| | |
| -------- -------- ---------------- | |
|від | || | | || | | || || || | | |
| --------.--------.---------------- | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
| Початок перевірки | Завершення перевірки |
|-------------------------------------------+-------------------------------------------|
|--------|--------|----------------|--------|--------|--------|----------------|--------|
|| || ||| || ||| || || || ||| || ||| || ||| || ||| || || || ||| || ||
|--------|--------|----------------|--------|--------|--------|----------------|--------|
|--------+--------+----------------+--------+--------+--------+----------------+--------|
| число | місяць | рік | година | число | місяць | рік | година |
-----------------------------------------------------------------------------------------
Особи, що беруть участь у перевірці
Посадові особи Держгірпромнагляду _______________________________
_________________________________________________________________
(посади, прізвища, імена та по батькові)
Посадові особи інших підприємств, установ та організацій ________
_________________________________________________________________
(найменування установ (організацій), посади,
прізвища, імена та по батькові)
Посадові та/або уповноважені особи суб'єкта господарювання, треті
особи ___________________________________________________________
(посади, прізвища, імена та по батькові)
_________________________________________________________________
Дані щодо останніх проведених перевірок об'єкта
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Планова | Позапланова |
|-------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------|
|---- |---- |
|| | не було взагалі || | не було взагалі |
|---- |---- |
|-------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------|
|---- -------- -------- ----------------|---- -------- -------- ----------------|
|| | була у період з | || | | || | | || || || ||| | була у період з | || | | || | | || || || ||
|---- --------.--------.----------------|---- --------.--------.----------------|
| | |
| -------- -------- ---------------- | -------- -------- ---------------- |
|по | || | | || | | || || || | |по | || | | || | | || || || | |
| --------.--------.---------------- | --------.--------.---------------- |
| -------- -------- ---------------- | -------- -------- ---------------- |
|Акт перевірки від | || | | || | | || || || | |Акт перевірки від | || | | || | | || || || | |
| --------.--------.---------------- | --------.--------.---------------- |
| | |
| ---------------- | ---------------- |
| N | || || || | | N | || || || | |
| ---------------- | ---------------- |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаткова інформація до перевірки
(заповнюється у разі необхідності внесення
додаткової інформації за результатами перевірки
(результати інструментальних замірів та їх місця,
дані про опитаних працівників під час перевірки тощо)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Порушення вимог законодавства, які було виявлено під час
перевірки
------------------------------------------------------------------
|N з/п|НА (1), вимоги якого порушено | Детальний опис виявленого |
| |------------------------------| порушення |
| |реквізити норми| позначення | |
| | | НА (2) | |
|-----+---------------+--------------+---------------------------|
| | | | |
|-----+---------------+--------------+---------------------------|
| | | | |
|-----+---------------+--------------+---------------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
У зв'язку з виявленням порушень, зазначених у рядку N ______
таблиці, попереджаю про необхідність негайного зупинення робіт
(виробництва)
__________________________________________________________________
(зазначити найменування об'єкта, машини, механізму,
устаткування, інше; місцезнаходження, (інвентарний номер))
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові роботодавця
або його уповноваженої особи у родовому відмінку)
об _____ год. ____ хв. "___" _____________ 20____ року.
Фактичний час зупинення робіт (виробництва)
об _____ год. ____ хв. "___" _____________ 20____ року.
(у разі необхідності перелік продовжити)
Від негайного зупинення робіт
(виробництва) відмовився __________ _______________________
(посада) (ініціали та прізвище)
"__" ____________ 20___ року
Пояснення, зауваження або заперечення
щодо проведеного заходу та складеного Акта перевірки,
що мають місце з боку суб'єкта господарювання
(заповнюється посадовою та/або уповноваженою особою
суб'єкта господарювання)
------------------------------------------------------------------
| N з/п | Зміст пояснень, зауважень або заперечень |
|--------------+-------------------------------------------------|
| | |
|--------------+-------------------------------------------------|
| | |
|--------------+-------------------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Підписи осіб, що брали участь у перевірці
Посадові особи Держгірпромнагляду:
________________ __________ ___________________________________
(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________________ __________ ___________________________________
(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Посадові особи інших підприємств, установ та організацій:
________________ __________ ___________________________________
(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________________ __________ ___________________________________
(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Посадові та/або уповноважені особи суб'єкта господарювання, треті
особи:
________________ __________ ___________________________________
(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________________ __________ ___________________________________
(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Цей Акт перевірки складено у 2-х примірниках.
Один примірник цього Акта перевірки отримав
__________ ________ _______________________________ __________
(посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові) (дата)
Акт підписувати відмовився
____________________ _______________________________ __________
(посада) (прізвище, ім'я та по батькові) (дата)
Акт направлено листом від "__" ____________ 20___ року N ______
|
Заступник директора департаменту
організації державного нагляду
|
Н.Ємельянова
|