N 52/5 від 18.10.2000
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
18 жовтня 2000 р.
за N 719/4940
|
Міністр
|
С.Р.Станік
|
Затверджено
Наказ Міністерства
юстиції України
18.10.2000 N 52/5
(у редакції наказу Мін'юсту
03.09.2002 N 80/5( z0728-02 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
3 вересня 2002 р.
за N 728/7016
Директор Департаменту у справах
цивільного стану громадян
|
В.Кунда
|
Додаток 1
до пункту 2.3 Правил
реєстрації актів
цивільного
стану в Україні
До _______________________________
(назва відділу реєстрації актів
__________________________________
цивільного стану)
Від гр. __________________________
(прізвище, ім'я, по
__________________________________
батькові заявника)
Місце постійного проживання ______
__________________________________
Прошу зареєструвати народження з пропуском строку та видати
свідоцтво про народження моєї дитини:
Повідомляю про неї:
1. Прізвище ________________________ 2. Ім'я ________________
3. По батькові ___________________________________
4. Дата народження __________________________________________
5. Місце народження _________________________________________
6. Прізвища, імена, по батькові батьків, їх дата народження,
громадянство та національність, якщо вона зазначена в паспорті або
паспортному документі:
батько ______________________________________________________
__________________________________________________________________
мати ________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Назва документів, їх серії, номери, яким органом та коли
видані:
Батька ______________________________________________________
Матері ______________________________________________________
8. Якими документами підтверджується факт народження дитини:
__________________________________________________________________
(назва документа, яким органом та коли виданий)
__________________________________________________________________
9. Причина несвоєчасної реєстрації народження
__________________________________________________________________
Про відповідальність за надання недостовірних відомостей
відділу реєстрації актів цивільного стану попереджений(на).
"___"__________ 20__ р.
Підпис ____________________
Заяву прийнято "__" ___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N _______
Додаток 2
до пункту 2.15 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До ________________________________________
(назва органу реєстрації актів
___________________________________________
цивільного стану)
від _______________________________________
(прізвища, імена, по батькові батьків)
___________________________________________
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
визнаю себе батьком _____________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
який(а) народився(лась) "__" __________ 20__ р. у громадянки
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Я, ______________________________, ______________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові) (прізвище при реєстрації
народження дитини)
мати ____________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
підтверджую, що громадянин _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________, є його (її) батьком.
Відповідно до статті 126 Сімейного кодексу України просимо
внести відомості про батька до запису акта про народження нашої
дитини, по батькові дитини просимо вказати за іменем батька
_________________________________________________________________,
присвоїти їй прізвище батька ____________________________________,
виправити дошлюбне прізвище матері з _____________________________
на шлюбне прізвище __________________________________, яке взяте
при укладенні шлюбу з батьком дитини, та видати свідоцтво про
народження дитини.
Про себе повідомляємо:
------------------------------------------------------------
| | Б А Т Ь К О | М А Т И |
|----------------------+-------------------+---------------|
|1. Прізвище | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|2. Ім'я | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|3. По батькові | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|4. Дата народження | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|5. Громадянство | | |
------------------------------------------------------------
Заяву прийнято "__" ___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N _______
-------------------------------------------------------------
|6. Національність | | |
|(якщо зазначена в | | |
|паспорті або | | |
|паспортному документі) | | |
|-----------------------+-------------------+---------------|
|7. Відношення до | | |
|військової служби: | | |
|а) де перебуває на | | |
| обліку; | | |
|б) назва міста та | | |
| номер поштової | | |
| скриньки військової | | |
| частини, де служить | | |
|-----------------------+-------------------+---------------|
|8. Місце постійного | | |
|проживання | | |
|(адреса повна) | | |
|-----------------------+-------------------+---------------|
|9. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: | | |
|паспорт або | | |
|паспортний документ | | |
|(його серія, номер, | | |
|яким органом і коли | | |
|виданий) | | |
|-----------------------+-------------------+---------------|
|10. Якщо батьки дитини | | |
|перебувають у шлюбі, | | |
|то вказати місце | | |
|реєстрації шлюбу, | | |
|номер та дату | | |
|складання запису акта | | |
|про укладення шлюбу | | |
-------------------------------------------------------------
До заяви додаємо: ___________________________________________
(перелік документів)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підписи батьків:
Батько _________________________ Мати __________________________
"__" ____________ 20__ р.
Додаток 3
до пункту 2.15
Правил реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До ________________________________________
(назва органу реєстрації актів
___________________________________________
цивільного стану)
від _______________________________________
(прізвища, імена, по батькові батьків)
___________________________________________
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
визнаю себе батьком дитини, яка буде народжена в громадянки
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові майбутньої матері)
підтверджую, що батьком моєї майбутньої дитини є громадянин
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Надалі при реєстрації народження, відповідно до ст.126
Сімейного кодексу України, просимо внести відомості про батька до
запису акта про народження нашої дитини, по батькові дитини
просимо вказати за іменем батька _____________________, присвоїти
їй прізвище батька _____________________
Про себе повідомляємо:
------------------------------------------------------------
| | Б А Т Ь К О | М А Т И |
|----------------------+-------------------+---------------|
|1. Прізвище | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|2. Ім'я | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|3. По батькові | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|4. Дата народження | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|5. Громадянство | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|6. Національність | | |
|(якщо зазначена в | | |
|паспорті або | | |
|паспортному документі)| | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|7. Відношення до | | |
|військової служби: | | |
|а) де перебуває на | | |
| обліку; | | |
|б) назва міста та | | |
| номер поштової | | |
| скриньки військової| | |
| частини, де служить| | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|8. Місце постійного | | |
|проживання | | |
|(адреса повна) | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|9. Назва документа, що| | |
|посвідчує особу: | | |
|паспорт або | | |
|паспортний документ | | |
|(його серія, номер, | | |
|яким органом і коли | | |
|виданий) | | |
------------------------------------------------------------
До заяви додаємо: ___________________________________________
(перелік документів)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підписи батьків:
Батько _________________________ Мати __________________________
"__" ____________ 20__ р.
Заяву прийнято "__" ___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N _______
Додаток 4
до пункту 2.16 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До ________________________________________
(назва органу реєстрації актів
___________________________________________
цивільного стану)
від _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові батька)
___________________________________________
(місце постійного проживання)
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові батька)
визнаю себе батьком дитини ______________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
__________________________________________________________________
яка народилась "__" ________________ р. у громадянки
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові матері)
яка померла, оголошена померлою, визнана недієздатною, безвісно
відсутньою, позбавлена батьківських прав або не проживає з дитиною
більше 6-ти місяців і не виявляє про неї материнської турботи та
піклування, місце проживання якої не відоме (потрібне
підкреслити), що підтверджується документами
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу записати мене батьком дитини в запису акта про її
народження, указавши по батькові дитини за моїм іменем
_________________________________________________________________,
прізвище дитині присвоїти
__________________________________________________________________
та видати свідоцтво про її народження.
Про себе повідомляю:
-------------------------------------------------------
| N | Питання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 1 |Прізвище, ім'я, по батькові | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 2 |Число, місяць, рік | |
| |народження | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 3 |Громадянство | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 4 |Національність (якщо | |
| |зазначена в паспорті або | |
| |паспортному документі) | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 5 |Відношення до військової | |
| |служби: | |
| |а) де перебуває на обліку; | |
| |б) назва міста та номер | |
| |поштової скриньки | |
| |військової частини, де | |
| |служить | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 6 |Місце постійного проживання | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |місто (село) | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |район | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |область, держава | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |вулиця | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |будинок N квартира N | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 7 |Назва документа, що | |
| |посвідчує особу: | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |паспорт | |
| |або паспортний документ | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |серія N | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |орган, яким виданий | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |дата видачі | |
-------------------------------------------------------
До заяви додаю:
Документи, що підтверджують відомості про матір, яка померла,
оголошена померлою, визнана недієздатною, безвісно відсутньою,
позбавлена батьківських прав, не проживає з дитиною більше 6-ти
місяців і не виявляє про неї материнської турботи та піклування,
місце проживання якої не відоме (потрібне підкреслити), на ______
(кількість)
аркушах.
"__" ____________ 20__ р. ____________________________
(підпис батька)
Заяву прийнято "__" __________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N ______
Додаток 5
до пункту 2.17 Правил
реєстрації актів
цивільного стану
в Україні
До _______________________________
(назва органу реєстрації актів
__________________________________
цивільного стану)
Від гр-ки ________________________
(прізвище, ім'я, по батькові
__________________________________
заявниці)
місце постійного проживання
__________________________________
Відповідно до частини першої статті 135 Сімейного кодексу
України прошу внести відомості про батька до запису акта про
народження сина (дочки) (потрібне підкреслити)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
У графі "Відомості про батька" прошу записати прізвище батька
за моїм прізвищем і вказати таке його ім'я та по батькові:
__________________________________________________________________
Запис про громадянство та національність батька прошу
записати за моїм громадянством та національністю (якщо ці
відомості є у паспорті або в паспортному документі).
"__" _____________ 20__ р. Підпис _____________________
Заяву прийнято "__" ___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N _______
Додаток 6
до пункту 2.19 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові чоловіка)
не визнаю себе батьком дитини, народженої ________________________
(число, місяць та рік народження)
моєю дружиною ____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дружини)
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові матері)
підтверджую, що мій чоловік ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
не є батьком народженої __________________________________________
(число, місяць та рік народження)
мною дитини.
Відповідно до частини першої статті 135 Сімейного кодексу
України прошу внести відомості про батька до запису акта про
народження сина (дочки) (потрібне підкреслити)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
У графі "Відомості про батька" прошу записати прізвище батька
за моїм прізвищем і вказати таке його ім'я та по батькові:
__________________________________________________________________
Запис про громадянство та національність батька прошу
записати за моїм громадянством та національністю (якщо ці
відомості є у паспорті або в паспортному документі).
"__" __________ 20__ р. Підпис ____________
Заяву прийнято "__" __________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N ______
Додаток 7
до пункту 2.20 Правил
реєстрації актів
цивільного стану
в Україні
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові батька)
визнаю себе батьком дитини, народженої ___________________________
(число, місяць, рік
народження дитини)
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові матері)
яка перебуває у шлюбі з __________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові чоловіка)
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові чоловіка)
не заперечую проти запису батьком
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові батька дитини)
дитини, народженої _______________________________________________
(число, місяць, рік народження дитини)
моєю дружиною ____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові матері)
даю згоду на визнання і запис батьком
__________________________________________________________ дитини,
(прізвище, ім'я, по батькові)
народженої мною _________________________________________________
(число, місяць, дата народження дитини)
Про себе повідомляю (заповнюється батьком дитини):
-------------------------------------------------------
| N | Питання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 1 |Прізвище, ім'я, по батькові | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 2 |Число, місяць, рік | |
| |народження | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 3 |Громадянство | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 4 |Національність (якщо | |
| |зазначена в паспорті або | |
| |паспортному документі) | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 5 |Відношення до військової | |
| |служби: | |
| |а) де перебуває на обліку; | |
| |б) назва міста та номер | |
| |поштової скриньки | |
| |військової частини, де | |
| |служить | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 6 |Місце постійного проживання | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |місто (село) | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |район | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |область, держава | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |вулиця | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |будинок N квартира N | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 7 |Назва документа, що | |
| |посвідчує особу: паспорт | |
| |або паспортний документ | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |серія N | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |орган, яким виданий | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |дата видачі | |
-------------------------------------------------------
"___" ________________ 20__ р.
Підпис _____________________________
(батька дитини)
Підпис _____________________________
(матері дитини)
Підпис _____________________________
(чоловіка у повторному шлюбі)
Заяву прийнято "__" __________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N ______
Додаток 8
до пункту 2.29 Правил
реєстрації актів
цивільного
стану в Україні
Штамп органу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
У книзі реєстрації актів про народження
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
"__" ____________ 20__ р. зроблено запис за N _____ про народження
дитини ___________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Дата народження "__" __________________________ 20__ р.
Батьки:
мати ________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
батько ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Відомості про батька записані за заявою матері згідно з
частиною першою статті 135 Сімейного кодексу України.
Начальник органу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
М.П.
------------------------------------------------------------------
(лінія відрізу)
Довідка про народження видана згідно із записом акта про
народження N _____ за 20___ р. для пред'явлення до _______
_____________________________
(назва компетентного органу)
Одержав _________________
(підпис заявника)
Видав _________________ "__" ______________ 20__ р.
(підпис посадової особи)
Додаток 9
до пункту 2.30 Правил
реєстрації актів
цивільного
стану в Україні
Штамп органу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
Для виплати допомоги у
зв'язку з народженням дитини
Гр._______________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові дитини і яка за рахунком
дитина)
народився(лась) "__" _________________ 20__ р., про що в
книзі реєстрації актів про народження в
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
проведено відповідний запис за N ____ від "__" ___________ 20__ р.
Батьки:
батько ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
мати ________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Начальник органу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
М.П.
------------------------------------------------------------------
(лінія відрізу)
Довідка про народження видана згідно із записом акта про
народження N _____ за 20___ р. для пред'явлення до _______
____________________________________________________.
(назва відповідного органу, установи, підприємства)
Одержав _________________
(підпис заявника)
Видав ________________________ "__" ____________ 20__ р.
(підпис посадової особи)
Додаток 10
до пункту 3.11 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До паспортної служби _____________________
(назва органу
__________________________________________
внутрішніх справ України)
До _______________________________________
(назва районного (міського)
__________________________________________
військового комісаріату)
------------------------------------------------------------------------
| N |Назва |Серія |Номер |Яким органом |Прізвище, |Останнє |Примітка |
|з/п|доку- | | |та коли |ім'я, по |місце | |
| |мента | | |виданий |батькові, |проживан-| |
| | | | | |рік |ня | |
| | | | | |народження | | |
| | | | | |померлого | | |
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
------------------------------------------------------------------------
Надсилається відповідно до пункту 21 Положення про паспорт
громадянина України, затвердженого Постановою Верховної Ради
України від 2 вересня 1993 р. N 3423-XII, та згідно зі статтею 38
Закону України "Про загальний військовий обов'язок і військову
службу" від 25.03.1992 р.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _______
М.П.
Додаток 11
до пункту 3.12 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп органу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
Для отримання одноразової
допомоги на поховання
Гр.__________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_______________________________________ помер ______________ числа
______________ місяця 20__ р., про що в книзі реєстрації актів про
смерть за 20____ рік зроблений відповідний запис "__" ________
місяця за N _____
Місце смерті ________________________________________________
Начальник органу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _______
М.П.
------------------------------------------------------------------
(лінія відрізу)
Довідку про смерть N ________ для отримання допомоги одержав
___________________ "__" ___________ 20__ р.
(підпис заявника)
Прізвище заявника _______________________________
Додаток 12
до пункту 3.13 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До _______________________________________
(назва органу внутрішніх справ України)
__________________________________________
--------------------------------------------------------------
| N |Прізвище, |Дата |Місце |Дата |Дата |
|з/п |ім'я, по |народження |постійного |смерті |реєстрації |
| |батькові | |проживання | |смерті |
| |дитини | |(адреса | |та номер |
| | | | повна) | |запису акта |
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
--------------------------------------------------------------
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
М.П.
Додаток 13
до пункту 3.13 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Вихідний N та дата
До _____________________________________
(назва державного податкового органу)
________________________________________
-----------------
-----------------
(код ЄДРПОУ)
_________________________ ______________________________________
(назва відділу реєстрації (Автономна Республіка Крим
актів цивільного стану) (область), місто, район
або район у місті)
Аркуш
---------------------------------------------------------------------
| N |Стать |Прізвище, |Ідентифікаційний |Дата |Дата смерті |
|з/п|ч/ж |ім'я, по |номер (якщо він |народження |(число, |
| | |батькові |є у паспорті або |(число, |місяць, рік) |
| | | |паспортному |місяць, рік) | |
| | | |документі) | | |
|---+------+----------+-----------------+-------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
---------------------------------------------------------------------
Аркуш
---------------------------------------------------------------------
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
---------------------------------------------------------------------
Усього громадян _______________ Усього аркушів ______________
_______________ / __________________________ / ______________
(дата) (підпис відповідальної (прізвище)
особи)
_______________ / __________________________ / ______________
(дата) (підпис керівника) (прізвище)
М.П.
Надсилається відповідно до Порядку передачі відділами
реєстрації актів цивільного стану державним податковим органам
інформації про громадян, які померли, затвердженого наказом
Державної податкової адміністрації України та Міністерства юстиції
України від 22 грудня 1997 року за N 462/83/5 та зареєстрованого у
Міністерстві юстиції України 24 грудня 1997 року за N 617/2421.
Додаток 14
до пункту 4.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _________________________________________
(назва органу реєстрації актів
____________________________________________
цивільного стану)
від ________________________________________
(прізвища, імена, по батькові)
____________________________________________
Реєстрацію шлюбу призначено
на "__" _________ 20__ р. о ___ годині ___ хвилин
_________________________________________________
(підпис посадової особи, яка приймала заяву)
Шлюб зареєстрований ____________, запис акта N __
(число, місяць,
рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|--------------------------+---------------+---------------|
|1. Прізвище | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|2. Ім'я | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|3. По батькові | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|4. Дата народження | | |
| Вік | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|5. Місце народження | | |
| (місто, село, район, | | |
| область, держава) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|6. Громадянство | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|7. Національність | | |
| (якщо зазначена | | |
| в паспорті або | | |
| паспортному документі) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|8. Відношення до | | |
| військової | | |
| служби: | | |
| а) де перебуває на | | |
| обліку; | | |
| б) назва міста та | | |
| номер поштової | | |
| скриньки військової | | |
| частини, де служить | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|9. Сімейний стан | | |
|(неодружений(а), удівець | | |
|(удова), розлучений(а)). | | |
|Назва документа, що | | |
|підтверджує припинення | | |
|попереднього шлюбу, номер | | |
|та дата складання запису | | |
|акта про розірвання шлюбу | | |
|(смерть), назва відділу | | |
|реєстрації актів | | |
|цивільного стану, | | |
|який провадив відповідну | | |
|реєстрацію | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|10. Місце постійного | | |
|проживання (адреса повна) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|11. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: паспорт | | |
|або паспортний документ | | |
|(його серія, номер, яким | | |
|органом і коли виданий) | | |
------------------------------------------------------------
Перешкод до укладання шлюбу в нас немає.
Виявляючи взаємну згоду на вступ до шлюбу, просимо
зареєструвати його в установленому законодавством порядку.
Після реєстрації шлюбу бажаємо мати прізвище:
______________________________ _______________________________
(чоловік) (жінка)
З умовами і порядком укладення шлюбу ознайомлені, взаємно
обізнані про стан здоров'я та сімейний стан. Права й обов'язки як
майбутніх подружжя і батьків нам роз'яснили.
Про відповідальність за надання недостовірних відомостей
відділу реєстрації актів цивільного стану попереджені.
Підписи наречених: Він ___________________________________
(дошлюбне прізвище)
Вона __________________________________
(дошлюбне прізвище)
"__" _____________ 20__ р.
Заяву прийнято "__" ___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N _______
Додаток 15
до пунктів 4.28, 5.33
Правил реєстрації актів
цивільного стану
в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До ____________________________________
(назва районного (міського)
_______________________________________
військового комісаріату)
---------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище, ім'я, |Місце |Номер |Дата |Прізвище, |
|з/п|по батькові до |постійного |запису |реєстрації |ім'я, по |
| |укладення шлюбу, |проживання |акта про |одруження, |батькові |
| |розірвання |(адреса |одруження, |розірвання |після |
| |шлюбу, | повна) |розірвання |шлюбу, |укладення |
| |(потрібне | |шлюбу |установлення|шлюбу, |
| |підкреслити) | |(потрібне |батьківства |розірвання |
| |Дата | |підкреслити)|(потрібне |шлюбу |
| |народження | | |підкреслити)|(потрібне |
| | | | | |підкреслити) |
|---+-----------------+-----------+------------+------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+-----------------+-----------+------------+------------+-------------|
|---+-----------------+-----------+------------+------------+-------------|
---------------------------------------------------------------------------
Надсилається відповідно до статті 38 Закону України "Про
загальний військовий обов'язок і військову службу" від 25 березня
1992 року.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _______
М.П.
Додаток 16
до пункту 5.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До ___________________________________
(назва відділу реєстрації актів
______________________________________
цивільного стану)
від __________________________________
(прізвища, імена, по батькові)
______________________________________
Розірвання шлюбу зареєстровано
_____________, запис акта N __
(число, місяць,
рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
Просимо(шу) зареєструвати розірвання шлюбу на підставі
рішення суду _____________________________________________________
(назва суду та дата постановлення рішення)
Про себе повідомляємо(ю):
------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|--------------------------+---------------+---------------|
|1. Прізвище, ім'я, по | | |
| батькові | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|2. Дата народження | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|3. Громадянство | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|4. Національність (якщо | | |
| зазначена в паспорті | | |
| або паспортному | | |
| документі) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|5. Відношення до | | |
| військової служби: | | |
| а) де перебуває на | | |
| обліку; | | |
| б) назва міста та | | |
| номер поштової | | |
| скриньки військової | | |
| частини, де служить | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|6. Перебували в шлюбі | | |
| (першому, другому) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|7. Де укладено шлюб, | | |
| що розривається. | | |
| Номер та дата запису | | |
| акта про укладення | | |
| шлюбу | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|8. Кількість спільних | | |
|дітей віком до 18 років | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|9. Яке прізвище бажає | | |
|мати після розірвання | | |
|шлюбу (узяте при одруженні| | |
|чи дошлюбне) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|10. Місце постійного | | |
|проживання (адреса повна) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|11. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: | | |
|паспорт або паспортний | | |
|документ (його серія, | | |
|номер, яким органом | | |
|та коли виданий) | | |
------------------------------------------------------------
З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність
за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів
цивільного стану попереджені.
Підписи осіб, що розривають шлюб:
Він _____________________________ Вона _________________________
(шлюбне прізвище) (шлюбне прізвище)
"__" ____________ 20__ р.
Державне мито в сумі _____________________________
сплачено в _______________________________________
(назва установи банку)
Квитанція N _________ від "__" ___________ 20__ р.
Заяву прийнято "__"___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N ______
Додаток 17
до пункту 5.2 Правил
реєстрації актів
цивільного стану
в Україні
"___" ________________ р. відділ реєстрації актів цивільного
стану _______________________________________, розглянувши спільну
(назва управління юстиції)
заяву подружжя про розірвання шлюбу відповідно до ст.106 Сімейного
кодексу України, п о с т а н о в и в:
Шлюб між _________________________________________________ та
(прізвище, ім'я, по батькові чоловіка)
_________________________________________________ згідно зі ст.114
(прізвище, ім'я, по батькові дружини)
Сімейного кодексу України припинити шляхом розірвання.
Після розірвання шлюбу присвоїти прізвище:
чоловікові ______________________________
дружині _________________________________
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану ____________________________________
(підпис (розшифрування підпису))
М. П.
Додаток 18
до пункту 5.10 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До _______________________________
(назва відділу реєстрації актів
__________________________________
цивільного стану)
Прошу доповнити актовий запис про розірвання шлюбу
N _____________ від _____________________________,
складений ________________________________________
(найменування відділу реєстрації
актів цивільного стану)
на гр. __________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові заявника
до реєстрації розірвання шлюбу)
такими відомостями:
у графі 1 ___________________________________________________
(прізвище після розірвання шлюбу)
у графі 4 ___________________________________________________
(дата народження)
у графі 5 ___________________________________________________
(громадянство)
у графі 6 ___________________________________________________
(національність (якщо зазначена в паспорті
або паспортному документі))
у графі 7 ___________________________________________________
(місце постійного проживання)
у графі 8 ___________________________________________________
(у якому за рахунком перебував(ла) шлюбі)
у графі 11 __________________________________________________
(сума та дата сплати держмита, номер
квитанції, назва установи банку)
у графі 12 __________________________________________________
(назва документа, що посвідчує особу: його серія,
номер, яким органом та коли виданий)
у графі 14 __________________________________________________
(серія, номер та дата видачі свідоцтва
про розірвання шлюбу)
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис ________
М.П.
Додаток 19
до пункту 5.12 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _________________________________________
(назва відділу реєстрації актів
____________________________________________
цивільного стану)
від ________________________________________
(прізвища, імена, по батькові)
____________________________________________
Розгляд заяви про розірвання шлюбу
призначено на "__"_______ 20__ р.
_____________________________
(підпис посадової особи, що
прийняла заяву)
Постанову про розірвання шлюбу
винесено "__" __________ 20__ р.
Розірвання шлюбу зареєстровано
____________, запис акта N ___
(число, місяць,
рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
Ми, що нижче підписалися, за взаємною згодою просимо
розірвати шлюб у встановленому законодавством порядку. Спільних
дітей не маємо.
Про себе повідомляємо:
------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|--------------------------+---------------+---------------|
|1. Прізвище, ім'я, по | | |
| батькові | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|2. Дата народження | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|3. Громадянство | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|4. Національність (якщо | | |
| зазначена в паспорті | | |
| або паспортному | | |
| документі) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|5. Відношення до | | |
| військової служби: | | |
| а) де перебуває на | | |
| обліку; | | |
| б) назва міста та | | |
| номер поштової | | |
| скриньки військової | | |
| частини, де служить | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|6. Перебували в шлюбі | | |
|(першому, другому) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|7. Де укладено шлюб, | | |
|що розривається. | | |
|Номер та дата запису | | |
|акта про укладення шлюбу | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|8. Яке прізвище бажає | | |
|мати після розірвання | | |
|шлюбу (узяте при | | |
|одруженні чи дошлюбне) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|9. Місце постійного | | |
|проживання (адреса повна) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|10. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: паспорт | | |
|або паспортний документ | | |
|(його серія, номер, яким | | |
|органом та коли виданий) | | |
------------------------------------------------------------
З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність
за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів
цивільного стану попереджені.
Підписи осіб, що розривають шлюб:
Він _____________________________ Вона ________________________
(шлюбне прізвище) (шлюбне прізвище)
"__" ____________ 20__ р.
Державне мито в сумі ____________________________
сплачено в ______________________________________
(назва установи банку)
Квитанція N _________ від "__" __________ 20__ р.
Заяву прийнято "__" ___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N _______
Додаток 20
до пункту 5.20 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _______________________________________
(назва відділу реєстрації актів
__________________________________________
цивільного стану)
від ______________________________________
(прізвища, імена, по батькові)
__________________________________________
Прошу розірвати шлюб з громадянином (громадянкою)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу України.
Про себе та чоловіка (дружину) повідомляю:
------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|--------------------------+---------------+---------------|
|1. Прізвище | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|2. Ім'я | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|3. По батькові | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|4. Дата народження | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|5. Громадянство | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|6. Національність (якщо | | |
|зазначена в паспорті | | |
|або паспортному | | |
|документі) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|7. Який за рахунком | | |
|шлюб (перший, повторний) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|8. Місце реєстрації | | |
|шлюбу, що розривається, | | |
|номер та дата запису | | |
|акта | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|9. Кількість спільних | | |
|дітей віком до 18 років | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|10. Відношення до | | |
|військової служби: | | |
|а) де перебуває на | | |
| обліку; | | |
|б) назва міста та номер | | |
| поштової скриньки | | |
| військової частини, | | |
| де служить | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|11. Яке прізвище бажає | | |
|мати після розірвання | | |
|шлюбу (дошлюбне або взяте | | |
|після укладення шлюбу) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|12. Місце постійного | | |
|проживання (адреса повна) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|13. Назва документа, що | | |
|посвідчує особу: | | |
|паспорт або паспортний | | |
|документ (його серія, | | |
|номер, яким органом та | | |
|коли виданий) | | |
------------------------------------------------------------
Поштова адреса:
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові засудженого подружжя, опікуна
__________________________________________________________________
недієздатного подружжя, його точна адреса)
__________________________________________________________________
До заяви додаю: 1. __________________________________________
(копія вироку, рішення суду, дата
__________________________________________________________________
та місце його постановлення)
2. __________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ р. Підпис заявника _____________________
Заяву прийнято "__"___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N ______
Додаток 21
до пункту 5.20 Правил
реєстрації актів
цивільного стану
в Україні
"____" ____________ р. відділ реєстрації актів цивільного
стану _________________________________________, розглянувши заяву
(назва управління юстиції)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові ініціатора звернення)
про розірвання шлюбу згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу
України, п о с т а н о в и в:
Шлюб між _________________________________________________ та
(прізвище, ім'я, по батькові ініціатора розірвання шлюбу)
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові засудженого або
недієздатного чи безвісно відсутнього)
засудженим вироком ______________________________________________,
(найменування суду, дата винесення вироку)
визнаним безвісно відсутнім або недієздатним унаслідок душевної
хвороби рішенням
_________________________________________________________________,
(найменування суду, дата постановляння рішення)
припинити шляхом розірвання.
Після розірвання шлюбу присвоїти прізвище:
чоловікові ______________________________
дружині ________________________________
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану ____________________________________
(підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 22
до пункту 5.21 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
Начальнику _______________________________
__________________________________________
(назва та поштова адреса установи, у якій
перебуває засуджений)
__________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та адреса
опікуна)
Відділ реєстрації актів цивільного стану
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
повідомляє, що на підставі заяви гр. _____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про розірвання шлюбу згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу
України з гр. ___________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який(а):
- засуджений(а) за вироком суду _____________________________
__________________________________________________________________
(назва суду)
від "__" ____________ 20__ р. строком на _________________________
і відбуває покарання у вашій установі;
- згідно з рішенням суду ____________________________________
(назва суду)
від "__" _____________ року визнаний(а) недієздатним(ою),
"__"_______________ 20__ р. складено постанову та зареєстровано
розірвання шлюбу.
Просимо викладене довести до відома гр.
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові засудженого(ної))
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис ________
М.П.
Додаток 23
до пункту 5.23 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До ___________________________________
(назва відділу реєстрації актів
______________________________________
цивільного стану)
______________________________________ "__" _____________ 20__ р.
(назва органу реєстрації актів
цивільного стану)
складено постанову та "___" _________________ 20_ р. зареєстровано
розірвання шлюбу між _____________________________________________
(прізвища, імена, по батькові подружжя)
__________________________________________ за записом акта N _____
Згідно з пунктом 5.23 Правил реєстрації актів цивільного
стану в Україні просимо зробити відповідну відмітку про розірвання
шлюбу в записі акта про одруження N _____ від "__" ___________
20__ р., зареєстрованого у ______________________________________,
(назва відділу реєстрації актів
цивільного стану)
після чого надіслати повідомлення в міський (обласний) архів
реєстрації актів цивільного стану для здійснення аналогічної
відмітки на другому примірнику запису акта про одруження.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис ________
М.П.
Додаток 24
до пункту 6.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До ________________________________________
(назва відділу реєстрації актів
___________________________________________
цивільного стану)
від _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
___________________________________________
(місце постійного проживання)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
Прошу перемінити мені прізвище, ім'я, по батькові (потрібне
підкреслити) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(указати, на яке прізвище, ім'я, по батькові)
Повідомляю про себе:
---------------------------------------------------------
| Питання | Відповіді |
|--------------------------------+----------------------|
|1. Прізвище, ім'я, по батькові | |
|--------------------------------+----------------------|
|2. Дата народження | |
|--------------------------------+----------------------|
|3. Громадянство | |
|--------------------------------+----------------------|
|4. Національність (якщо | |
|зазначена в паспорті, | |
|паспортному документі) | |
|--------------------------------+----------------------|
|5. Відношення до військової | |
|служби: | |
|а) де перебуває на обліку; | |
|б) назва міста та номер | |
| поштової скриньки | |
| військової частини, де | |
| служить | |
|--------------------------------+----------------------|
|6. Сімейний стан | |
|(одружений(на), розлучений(на), | |
|удівець, удова) | |
|--------------------------------+----------------------|
|7. Відомості про дітей | |
|(прізвище, ім'я, по батькові, | |
|місце та дата народження, | |
|адреса, за якою вони | |
|проживають) | |
|--------------------------------+----------------------|
|8. Чи був під судом та | |
|слідством, якщо так, то коли | |
|і до якої міри покарання | |
|засуджений | |
|--------------------------------+----------------------|
|9. Чи міняв раніше прізвище, | |
|ім'я, по батькові, якщо міняв, | |
|то коли і де | |
|--------------------------------+----------------------|
|10. Обране прізвище, ім'я, по | |
|батькові | |
|--------------------------------+----------------------|
|11. Повний перелік місцевостей, | |
|у яких заявник проживав, з | |
|указівкою часу проживання, | |
|місця роботи, навчання, | |
|служби в армії | |
|--------------------------------+----------------------|
|12. Назва документа, що | |
|посвідчує особу: | |
|паспорт або паспортний | |
|документ (його серія, номер, | |
|яким органом і коли виданий) | |
---------------------------------------------------------
Про відповідальність за надання недостовірних відомостей
відділу реєстрації актів цивільного стану попереджений(на).
До заяви додаю:
а) свідоцтво про народження;
б) свідоцтво про одруження (розірвання шлюбу);
в) свідоцтва про народження дітей;
г) витяг з паспорта;
ґ) фотокартку.
"__" ____________ 20__ р. Підпис ____________________
Заяву прийнято "__" ___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N _______
Додаток 25
до пункту 6.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До _________________________________________
(назва відділу реєстрації
____________________________________________
актів цивільного стану)
"__" __________ 20__ р. __________________________________________
(назва відділу реєстрації актів
цивільного стану)
громадянину(ці) __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
зареєстровано переміну прізвища на ______________________________,
(нове прізвище)
ім'я на ____________________________, по батькові на
(нове ім'я)
____________________________________, запис акта N ___
(нове по батькові)
У зв'язку з проведеною реєстрацією внесіть до запису акта про
__________________________________________________________________
(вид запису акта)
громадянина(ки) __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
такі зміни: ______________________________________________________
(які конкретно зміни належить унести до запису акта
__________________________________________________________________
цивільного стану)
Реєстрація __________________________________________________
(вид реєстрації)
проведена "__" ___________ 19__ р. у _____________________________
_________________________________________________________________,
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
запис акта N ____
Нове свідоцтво про __________________________________________
(вид свідоцтва)
надішліть на нашу адресу, а повідомлення направте в архів органів
реєстрації актів цивільного стану для внесення змін у другий
примірник запису акта.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис ________
М.П.
Додаток 26
до пункту 6.4 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
_____________________________________
_____________________________________
(місце постійного проживання та
_____________________________________
прізвище, ім'я, по батькові заявника)
_____________________________________
Відділ реєстрації актів цивільного стану ____________________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
повідомляє, що Ваше клопотання про переміну прізвища, імені, по
батькові (потрібне підкреслити) з _____________ на _____________
розглянуто відповідно до Положення про порядок розгляду клопотань
про переміну громадянами України прізвищ, імен, по батькові,
затвердженого ___________________________________________________,
(яким органом та коли)
та вирішено позитивно.
Вам необхідно у тримісячний термін зареєструвати переміну
прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити) у відділі
реєстрації актів цивільного стану за місцем подання клопотання.
У разі пропуску зазначеного терміну без поважних причин
дозвіл утрачає силу, а повторне клопотання може бути розглянуто
тільки через рік.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
Додаток 27
до пункту 6.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До___________________________________
(назва районного (міського)
_____________________________________
військового комісаріату)
Повідомляємо, що на підставі висновку _______________________
__________________________________________________________________
(назва органу внутрішніх справ України)
від "__" _____________ 20__ р. N ____ та дозволу
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
від "__" ____________ 20__ р. N ____ гр. _________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові та дата народження заявника)
що проживає _____________________________________________________,
(місце постійного проживання)
дозволено перемінити прізвище, ім'я, по батькові (потрібне
підкреслити) з ___________________________________________________
на _________________________________________
Переміна прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити)
зареєстрована в
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
"__" ______________ 20__ р., запис акта N ____
Надсилається відповідно до статті 38 Закону України "Про
загальний військовий обов'язок і військову службу" від 25 березня
1992 р.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
Додаток 28
до пункту 6.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До паспортної служби ___________________
________________________________________
(назва органу внутрішніх справ України)
Повідомляємо, що на підставі висновку
__________________________________________________________________
(назва органу внутрішніх справ України)
від "__" ____________ 20__ р. N ____ та дозволу
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
від "__" __________ 20__ р. N ____ гр. ___________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові та дата народження заявника)
що проживає _____________________________________________________,
(місце постійного проживання)
дозволено перемінити прізвище, ім'я, по батькові (потрібне
підкреслити) з ___________________________________________________
на _________________________________________
Переміна прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити)
зареєстрована в __________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
"__" _____________ 20__ р., запис акта N ____
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _______
Додаток 29
до пункту 6.9 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
розглянув клопотання гр. ________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який(ка) народився(лась) ________________________________________,
(число, місяць, рік)
про переміну прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити)
_______________________
Відповідно до Положення про порядок розгляду клопотань про
переміну громадянами України прізвищ, імен, по батькові,
затвердженого ___________________________________________________,
(яким органом та коли)
та висновку органів внутрішніх справ відмовити в переміні
прізвища, імені, по батькові (потрібне підкреслити) з
____________________ на _____________________
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _______
М.П.
Додаток 30
до пункту 7.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ____________ N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Прошу видати повторне свідоцтво про народження гр.
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, ступінь родинного зв'язку)
____________________________, який(ка) народився(лась) ___________
__________________________________________________________________
(дата і місце народження)
Реєстрація народження проведена в ___________________________
(місце і дата реєстрації)
Батьки:
батько _____________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
мати _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"__" ____________ 20__ р. Підпис ________________
Видано свідоцтво про народження, серія _____ N _____________,
запис акта N _______ від __________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво ________________
Додаток 31
до пункту 7.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ____________ N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Прошу видати мені повторне свідоцтво про смерть гр. _________
__________________________________________________________________
(указати прізвище, ім'я та по батькові, ступінь родинного
зв'язку)
Реєстрація смерті проведена в _______________________________
__________________________________________________________________
(указати місце і дату реєстрації)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"__" __________ 20__ р. Підпис ____________________
Видано свідоцтво про смерть, серія ______ N ________________,
запис акта N ______ від _______________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво ________________
Повторне свідоцтво про смерть видано при пред'явленні
заявником: _______________________________________________________
(перелік документів, підтверджуючих родинні стосунки з
__________________________________________________________________
особою, на яку отримується свідоцтво
__________________________________________________________________
(назва документа, його серія та номер, прізвище, ім'я, по
__________________________________________________________________
батькові особи, на яку складений документ,
__________________________________________________________________
місце та дата його видачі))
Додаток 32
до пункту 7.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ____________ N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Прошу видати мені повторне свідоцтво про одруження з гр.
__________________________________________________________________
(зазначити прізвище, ім'я та по батькові чоловіка (жінки))
Реєстрація одруження проведена в
__________________________________________________________________
(зазначити місце і дату реєстрації)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
__________________________________________________________________
"__" ___________ 20__ р. Підпис ________________________
Видано свідоцтво про одруження, серія _______ N ____________,
запис акта N ______ від ______________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво ________________
Додаток 33
до пункту 7.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ____________ N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Прошу видати мені повторне свідоцтво про розірвання шлюбу з
гр. ______________________________________________________________
(зазначити прізвище, ім'я та по батькові колишнього чоловіка
(жінки))
Реєстрація розірвання шлюбу проведена в
__________________________________________________________________
(зазначити місце і дату реєстрації)
__________________________________________________________________
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"__" __________ 20__ р. Підпис _______________________
Видано свідоцтво про розірвання шлюбу, серія ______ N ______,
запис акта N ______ від ________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво _____________
Додаток 34
до пункту 7.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ____________ N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Прошу видати повторне свідоцтво про усиновлення відносно
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини, ступінь родинного зв'язку)
Реєстрація народження проведена
__________________________________________________________________
(указати дату та місце органу реєстрації актів цивільного
__________________________________________________________________
стану, де проводилась реєстрація)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
"__" ___________ 20__ р. Підпис ________________
Видано свідоцтво про усиновлення, серія _____________________
N _______________, запис акта N ______ від ________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво _____________
Повторне свідоцтво про усиновлення видано при пред'явленні
заявником рішення суду
__________________________________________________________________
(зазначити найменування суду, дату постановлення рішення
та дату набрання ним чинності)
Додаток 35
до пункту 7.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ____________ N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Прошу видати мені повторне свідоцтво про переміну прізвища,
імені, по батькові (потрібне підкреслити) гр.
__________________________________________________________________
(зазначити прізвище, ім'я, по батькові та дату народження)
__________________________________________________________________
Реєстрація переміни прізвища, імені, по батькові (потрібне
підкреслити) проведена
__________________________________________________________________
(зазначити дату і місце органу реєстрації актів
__________________________________________________________________
цивільного стану, де проводилась реєстрація)
Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)
__________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ р. Підпис ________________________
Видано свідоцтво про переміну прізвища, імені, по батькові,
серія _______ N _______________, запис акта N ______ від _________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво ________________
Додаток 36
до пункту 7.7 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ____________ N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Прошу видати довідку про реєстрацію шлюбу з гр.
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який зареєстровано ______________________________________________,
(дата та місце реєстрації шлюбу)
для підтвердження мого дошлюбного прізвища _______________________
Розірвання даного шлюбу зареєстровано
__________________________________________________________________
(дата та місце реєстрації розірвання шлюбу)
__________________________________________________________________
Довідка потрібна ____________________________________________
(зазначити мету витребування довідки)
"__" ___________ 20__ р. Підпис заявника ______________________
Довідку видано на підставі запису акта про шлюб N ________
від ___________________, складеного
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Підпис посадової особи, яка видала довідку ______________________
Додаток 37
до пункту 7.7 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок
довідки про підтвердження
дошлюбного прізвища
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що "__" ________________ 20__ року у _____________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстровано одруження громадян _________________________________
(прізвища, імена, по батькові)
_________________________________________________________________,
запис акта N ____
"__" __________ 20__ року у _________________________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстровано розірвання зазначеного шлюбу, запис акта N ________.
Після розірвання шлюбу присвоєні прізвища:
йому ___________________________; їй ____________________________
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 38
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ____________ N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Прошу видати довідку про реєстрацію народження, реєстрацію
народження з відомостями про батька, відповідно до частини першої
статті 135 Сімейного кодексу України, реєстрацію смерті, сімейний
стан, призначення реєстрації шлюбу, реєстрацію одруження,
реєстрацію шлюбу із зазначенням відомостей про другого з подружжя,
реєстрацію розірвання шлюбу, реєстрацію переміни прізвища, імені,
по батькові (потрібне підкреслити) гр.
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, ступінь родинних
__________________________________________________________________
зв'язків щодо заявника)
Дата та місце народження, смерті, одруження, розірвання
шлюбу, переміни прізвища, імені, по батькові (потрібне
підкреслити) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Реєстрація проведена ________________________________________
(дата та місце реєстрації)
Довідка потрібна ____________________________________________
(зазначити мету витребування довідки)
"__" _______________ 20__ р. Підпис ___________________
Довідку видано на підставі запису акта про __________________
(вид реєстрації)
N _____ від ___________________, складеного ______________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Підпис посадової особи, яка видала довідку __________________
Додаток 39
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _____________________________________
(назва відділу реєстрації актів
________________________________________
цивільного стану)
від ___________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце постійного проживання _____________
________________________________________,
пред'явлений ___________________________,
(назва документа:
паспорт або паспортний документ)
серія ____________ N ___________________,
виданий _________________________________
(яким органом та коли)
Прошу видати довідку про внесення:
1. Виправлень відповідно до статті 148 Сімейного кодексу
України.
2. Змін у зв'язку з усиновленням (удочерінням).
3. Змін, доповнень, виправлень (потрібне підкреслити) до
запису акта N _____ від ______________________ року
про ______________________________________________________________
(вид запису акта)
на гр. ___________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
(ступінь родинних зв'язків відносно заявника)
складеного _______________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Довідка потрібна ____________________________________________
(зазначити мету витребування довідки)
"__" _______________ 20__ р. Підпис _______________________
Довідку видано на підставі запису акта про __________________
(вид реєстрації)
N _______ від ______________, складеного
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Підпис посадової особи, яка видала довідку __________________
Додаток 40
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу
реєстрації актів
цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про народження
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що гр. ___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
народився(лась) "__" ________________ 19__ року, про що в книзі
реєстрації актів про народження
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________________________
проведений відповідний запис за N ______ від "__" _______________
19__ року.
Місце народження ____________________________________________
__________________________________________________________________
Батьки:
Батько _____________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність ______________________________________________
Мати _______________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність ______________________________________________
Реєстрація проведена відповідно до статей 126, 133, 135
(потрібне підкреслити) Сімейного кодексу України.
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 41
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу
реєстрації актів
цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про народження
з відомостями про батька
відповідно до частини першої
статті 135 Сімейного кодексу
України
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що в книзі реєстрації актів про народження
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
"__" _______________ 19__ року проведено запис N _____________ про
народження _______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
Дата народження "__" ______________ 19__ року.
Батьки:
Батько _____________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність ______________________________________________
Мати _______________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність ______________________________________________
Відомості про батька записані за вказівкою матері відповідно
до частини першої статті 135 Сімейного кодексу України.
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 42
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу
реєстрації актів
цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про смерть
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
про те, що гр. ___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові померлого)
помер(ла) "__" _____________ 19__ року, у віці __________________,
про що в книзі реєстрації актів про смерть у
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
проведений відповідний запис "__" ______________ 19__ року за
N ____________
Місце смерті ________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 43
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про призначення
реєстрації шлюбу
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що реєстрація шлюбу між гр-ном
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
та гр-кою ________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
призначена на "__" ___________________ 20__ року у
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 44
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки про реєстрацію
актів цивільного стану, шлюбу
вихідний N, дата видачі довідки
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що "__" _____________ 19__ року в
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстровано шлюб громадянина(ки) _______________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство ____________________________________________________,
національність___________________________________________________,
запис акта N ________
Прізвище після реєстрації шлюбу _____________________________
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 45
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про
реєстрацію шлюбу із
зазначенням відомостей
про другого з подружжя
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що "__" _______________ 19__ року в
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстровано шлюб громадянина ___________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
громадянство ____________________________________________________,
національність ___________________________________________________
та громадянки ___________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство ____________________________________________________,
національність __________________________________________________,
запис акта N ______
Прізвища після реєстрації одруження:
його _______________________________________________________;
її __________________________________________________________
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 46
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про розірвання шлюбу
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що "__" ___________ 20__ року в __________________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстровано розірвання шлюбу між громадянином
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
та громадянкою __________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
про що в книзі реєстрації актів про розірвання шлюбу зроблено
запис за N ______
Прізвища після реєстрації розірвання шлюбу:
його ____________________________________________________________;
її _______________________________________________________________
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 47
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про переміну
прізвища, імені, по батькові
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що в книзі реєстрації актів про переміну прізвища, імені,
по батькові у ____________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
громадянин (громадянка)
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який (яка) народився(лась) "__" ____________ 20__ року у
_________________________________________________________________,
(місце народження)
перемінив(ла) прізвище, ім'я, по батькові (потрібне підкреслити)
на _______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
про що "__" _________ 20__ року зроблено запис акта за N _________
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 48
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата видачі довідки
Зразок довідки про внесення виправлень
відповідно до статті 148
Сімейного кодексу України
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
про те, що "__" ________________ 20__ р. в
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстроване народження _________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
який (яка) народився(лась) "__" ___________________ 20__ р., місце
народження ______________________________________________________,
про що в книзі реєстрації актів про народження зроблено запис за
N _____
Батько ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Мати ________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Відповідно до статті 148 Сімейного кодексу України та на
підставі
__________________________________________________________________
(назва документа, його номер, яким органом та коли
__________________________________________________________________
складений чи постановлений)
здійснено виправлення прізвища дитини з __________________________
на _______________________________________________________________
На підставі _________________________________________________
(назва документа, його номер, яким органом та
______________________________________________ виправлено прізвище
коли складений чи постановлений)
матері на ________________________________________________________
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 49
до пункту 7.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про внесення змін
у зв'язку з усиновленням (удочерінням)
Видана гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
про те, що в запис акта про народження гр.
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
N ______ від "__" _______________ 20__ р. на підставі рішення
__________________________________________________________________
(назва органу, який постановив чи склав рішення,
__________________________________________________________________
його дата)
змінено:
прізвище дитини __________________________ на ___________________
ім'я ____________________________________ на ___________________
по батькові _____________________________ на ___________________
дата народження _________________________ на ___________________
місце народження ________________________ на ___________________
Також унесені зміни щодо батьків:
Батько ____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
на ______________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство ________________________ на ______________________,
національність _______________________ на ______________________
Мати ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
на ______________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянство ________________________ на ______________________,
національність ________________________ на ______________________
М.П.
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
Додаток 50
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів
цивільного стану
в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N, дата видачі довідки
Зразок довідки про внесення до
запису акта змін, доповнень,
виправлень
Видана гр. __________________________________________________
про те, що до запису акта N ______ від "__" ____________ 20__ року
про _______________________ на гр. _______________________________
(вид запису акта) (прізвище, ім'я, по батькові
_________________________________________________________________,
особи, на яку складено запис акта)
який складений ___________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану,
__________________________________________________________________
який склав запис акта)
на підставі ______________________________________________________
(назва документа, його номер, яким органом та коли складений)
"__" _______________ 20__ року, унесені зміни, доповнення,
виправлення
(потрібне підкреслити) ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівник органу
реєстрації актів __________________________________________
цивільного стану (підпис (розшифрування підпису))
М.П.
Додаток 51
до пункту 8.8 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Герб України
"__" ______________ 20__ р. N _____________
Перевіркою записів актів про шлюб з "__" ____________ 20__ р.
до "__" ________ 20__ р. установлено, що запису акта про укладення
шлюбу в __________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
щодо громадянина(ки) України (особи без громадянства,
який(яка) постійно проживає в Україні) ___________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові заявника (заявниці))
який(яка) народився(лась) "__" _____________ 19__ р.
____________________________________________________, не виявлено.
(місце народження)
Перевірка проведена за архівом відділу реєстрації актів
цивільного стану за місцем постійного проживання заявника(ці).
Одночасно заявник(ця) _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
повідомив(ла), що він (вона) ніколи не був (була) одружений(на),
про що у присутності керівника відділу реєстрації актів
цивільного стану ним (нею) зроблено власноручний підпис та
підтверджено даними паспорта, паспортного документа (потрібне
підкреслити) серії ________ N _______________, виданого
__________________________________________________________________
(яким органом)
від _________________
(дата видачі)
Про відповідальність за приховування перешкод до укладення
шлюбу заявника попереджено відповідно до чинного законодавства
України.
Довідка дійсна впродовж шести місяців з дня видачі.
_____________________
(підпис заявника(ці))
Начальник відділу реєстрації __________________
актів цивільного стану (підпис та П.І.Б.)
М.П.
Засвідчувальний напис обласного (міського) управління юстиції
Легалізаційний штамп Міністерства закордонних справ України
Додаток 52
до пункту 7.8 Правил
реєстрації актів
цивільного стану
в Україні
Герб України
"__" ______________ 20__ р. N ___________
Перевіркою записів актів про шлюб з "__" _________________
20__ р. до "__" _____________ 20__ р. установлено, що запису акта
про укладення шлюбу в ____________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
щодо громадянина(ки) України (особи без громадянства, який(яка)
постійно проживає в Україні) _____________________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові заявника (заявниці)
який (яка) народився(лась) "__" ______________ 19__ р.
____________________________________________________, не виявлено.
(місце народження)
Перевірка проведена за архівом відділу реєстрації актів
цивільного стану за місцем постійного проживання заявника(ці) та
підтверджена даними його (її) паспорта, паспортного документа
(потрібне підкреслити) серії _____ N _____________, виданого
__________________________________________________________________
(яким органом)
від _________________________________
(дата видачі)
Одночасно заявник(ця) _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
повідомив(ла), що він (вона) був (була) раніше одружений(а), але
зараз у шлюбі не перебуває, про що в присутності керівника відділу
реєстрації актів цивільного стану ним (нею) зроблено власноручний
підпис.
Про відповідальність за приховування перешкод до укладення
шлюбу заявника попереджено відповідно до чинного законодавства
України.
Довідка дійсна впродовж шести місяців з дня видачі.
_____________________
(підпис заявника(ці))
Начальник відділу реєстрації __________________
актів цивільного стану (підпис та П.І.Б.)
М.П.
Засвідчувальний напис обласного (міського) управління юстиції
Легалізаційний штамп Міністерства закордонних справ України
Додаток 53
до пункту 7.11 Правил
реєстрації актів
цивільного стану
в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
_________________________________
(адреса заявника та
_________________________________
прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________
_________________________________
Видане гр. __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про те, що в архіві ______________________________________________
(назва відділу реєстрації
__________________________________________________________________
актів цивільного стану)
запису акта ______________________________________________________
(вид запису акта)
на гр. ___________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
за ______________________________ за ______________________ рік не
(місце реєстрації запису акта)
виявлено.
Перевірка проведена за _______________ років.
Книги реєстрації актів про __________________________________
(вид реєстрації акта)
за ________________ роки за зазначеним населеним пунктом
збереглися, збереглися частково, не збереглися (потрібне
підкреслити).
З питання поновлення запису акта цивільного стану Ви можете
звернутися до відділу реєстрації актів цивільного стану за місцем
постійного проживання.
Начальник відділу реєстрації Підпис _____________
актів цивільного стану
М.П.