1.1. Форма первинної облікової документації № 133/о "Медична довідка про стан здоров’я претендентів на посади, пов’язані з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування" (далі - форма № 133/о), видається претендентам на посади, що пов’язані з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування.

1.2. Форма № 133/о оформляється в порядку, встановленому цією Інструкцією.

1.3. Розмір форми № 133/о - формат А5.

1.4. Медична довідка заповнюється державною мовою.

Форма № 133/о заповнюється в електронному вигляді на інформаційному ресурсі Міністерства охорони здоров’я України (www.ema-moz.gov.ua) та роздруковується і видається особі в паперовому варіанті.

1.5. Форма № 133/о, оформлена в інший спосіб, ніж встановлено цією Інструкцією, та інформація про яку відсутня в інформаційному ресурсі Міністерства охорони здоров’я України (www.ema-moz.gov.ua), вважається недійсною.

1.6. Строк дії форми № 133/о - 1 рік.

II. Порядок заповнення форми № 133/о

2.1. Медична довідка заповнюється відповідно до визначених граф. Усі графи мають бути заповненими.

2.2. У верхньому лівому кутку зазначається найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого (якої) перебуває заклад охорони здоров’я, а також найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма № 133/о, та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ.

2.3. Графи 1 - 4 заповнюються на підставі даних паспорта.

2.4. В графу 5 вносяться дані на підставі форми № 123-1/о.

2.5. До графи 6 вносяться серія і номер сертифіката про проходження профілактичного наркологічного огляду згідно з формою № 140/о (1238-97-п) , затвердженою постановою Кабінету Міністрів України від 06 листопада 1997 року № 1238, термін дії якого не закінчився на дату медичного огляду осіб, які претендують на посади, пов’язані з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування.

2.6. До графи 7 вносяться серія і номер медичної довідки про проходження обов’язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів згідно з формою № 122-2/о (додаток 3 до Інструкції про проведення обов’язкових попередніх та періодичних психіатричних оглядів (z0094-02) , затвердженої наказом МОЗ України від 17 січня 2002 року № 12, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 01 лютого 2002 року за № 94/6382), термін дії якої не закінчився на дату медичного огляду осіб, які претендують на посади, пов’язані з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування.

2.7. У разі встановлення особі групи інвалідності до графи 8 вносяться серія і номер довідки до акта огляду МСЕК.

2.8. Графа 9 заповнюється у разі потреби.

2.9. Висновок медичної комісії щодо придатності до роботи зазначається шляхом внесення запису "Придатний"/"Непридатний"/"Придатний за умови".

Підписи голови медичної комісії та керівника закладу охорони здоров’я, печатка закладу охорони здоров’я, а також дата заповнення форми № 133/о ставляться у кінці форми № 133/о.

2.10. У нижньому лівому кутку наклеюється фотокартка розміром 3х4 см.

2.11. Електронний варіант форми № 133/о підписується за допомогою електронного цифрового підпису відповідно до вимог Законів України "Про електронний цифровий підпис" (852-15) та "Про електронні документи та електронний документообіг" (851-15) .

МЕДИЧНА ДОВІДКА

про стан здоров’я претендентів на посади, пов’язані з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування

ІНСТРУКЦІЯ

I. Загальні положення

II. Порядок заповнення форми № 133/о