1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією" (далі - форма № 158-2/o).

2. Форма № 158-2/o видається на запит підприємства, установи, організації, в тому числі виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань.

3. Форма № 158-2/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У пункті 1 зазначається підприємство, установа, організація, яка направила хворого на МСЕК.

5. У пункті 2 зазначається дата направлення хворого на МСЕК.

6. У пункті 3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові хворого.

7. У пункті 4 зазначається найменування МСЕК, яка проводила експертизу хворого з метою визначення ступеня втрати професійної працездатності у зв’язку з виробничою травмою, професійним захворюванням. Вказуються назва підприємства, установи, організації, на якій потерпілий отримав травму чи професійне захворювання, та дата отримання травми.

8. У пункті 5 зазначаються дата складання акта про нещасний випадок на виробництві та його номер.

9. У пункті 6 зазначаються номер та дата висновку експертної комісії спеціалізованого медичного закладу про професійний характер захворювання.

10. У пункті 7 зазначається діагноз згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (МКХ-10).

11. У пункті 8 зазначаються рішення МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності у відсотках та строк, на який він встановлюється.

12. У пункті 9 зазначається дата наступного переогляду.

13. У пункті 10 зазначається потреба у медичній та соціальній допомозі.

14. У пункті 11 наводиться висновок про характер та умови праці.

15. Форма № 158-2/о має бути засвідчена підписом голови МСЕК, членами комісії та печаткою МСЕК.

16. Відповідальним за правильність заповнення форми № 158-2/о є голова МСЕК.

ВИПИСКА

з акта огляду медико-соціальною експертною комісією

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації № 158-2/о ( z1516-12 ) "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією"