1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Статистичний талон № 3" (далі - форма № 168-3/o).

2. Форма № 168-3/o заповнюється на всіх померлих, документи яких надійшли на медико-соціальну експертну комісію (далі - МСЕК) щодо встановлення причинного зв‘язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом.

3. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові померлого відповідно до свідоцтва про смерть.

4. У пункті 2 зазначається дата народження померлого.

5. У пункті 3 зазначається дата смерті померлого відповідно до копії свідоцтва про смерть.

6. У пункті 4 зазначається місце проживання померлого.

7. У пунктах 5 і 6 зазначаються група та причина інвалідності відповідно до Довідки до акта огляду медико-соціальною експертною комісією (форма № 157-1/о (z1509-12) ) або Довідки про результати визначення у застрахованої особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках (форма № 158/о (z1514-12) ), які видаються інвалідам.

8. У пункті 7 зазначаються словами відсотки втрати професійної працездатності відповідно до Довідки до акта огляду медико-соціальною експертною комісією (форма № 157-1/о) або Довідки про результати визначення у застрахованої особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках (форма № 158/о), які видаються інвалідам.

9. У пункті 8 зазначається найменування підприємства, установи, організації, яка направила документи померлого на МСЕК.

10. У пункті 9 зазначається діагноз при житті відповідно до медико-експертної справи або іншої медичної документації.

11. У пункті 10 зазначається діагноз патолого-анатомічного дослідження.

12. У пункті 11 зазначається діагноз відповідно до висновку судово-медичного дослідження.

13. У пункті 12 зазначається профіль МСЕК.

14. У пункті 13 зазначається дата проведення медико-соціальної експертизи.

15. У пункті 14 зазначається експертне рішення, в якому записується - "встановлено 3" або "не встановлено3".

16. У пункті 15 зазначається діагноз МСЕК, яка проводила експертизу документів померлого.

17. Форма № 168-3/о повинна бути засвідчена підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК.

18. Відповідальним за правильність заповнення форми № 168-3/о є голова МСЕК.

СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН № 3

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації № 168-3/o ( z1535-12 ) "Статистичний талон № 3"