21.01.2009 N 30
|
Міністр
|
І.О.Вакарчук
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
освіти і науки України
02.03.2010 N 169
Міністерство освіти
і науки України
01135, м. Київ,
пр. Перемоги, 10
Прошу провести ліцензування діяльності з надання освітніх
послуг з підвищення кваліфікації працівників органів державної
влади, органів місцевого самоврядування, державних підприємств,
установ та організацій
__________________________________________________________________
(шифр та назва галузі знань, напряму, спеціальності)
з ліцензованим обсягом _________ осіб ___________ форми навчання.
Заявник _________________________________________________________
(найменування навчального закладу, юридичної особи)
(назва відокремленого структурного підрозділу,
де ліцензується дана освітня послуга)
Керівник ________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
Посада __________________________________________________________
(ректор, директор, президент тощо)
Ідентифікаційний код заявника ___________________________________
Організаційно-правова форма _____________________________________
Свідоцтво про державну реєстрацію (перереєстрацію) N ___________,
видане __________________________________________________________
Довідка про внесення до Державного реєстру вищих навчальних
закладів
N ___________ від _______________________________________________
Форма власності _________________________________________________
Орган управління ________________________________________________
Місцезнаходження заявника _______________________________________
_________________________________________________________________
Місце провадження діяльності з надання освітніх послуг __________
Тел: ____________ факс: ___________ e-mail: _____________________
Орган державної податкової служби _______________________________
(назва, місцезнаходження)
Довідка про внесення до Єдиного державного реєстру
підприємств і організацій України від _____________, видана ______
_________________________________________________________________
(назва органу державної статистики)
Розрахунковий рахунок N _______ у _______________________________
(назва банківської установи)
Валютний рахунок ________________________________________________
З порядком отримання ліцензії, Ліцензійними умовами надання
освітніх послуг, умовами і правилами провадження освітньої
діяльності ознайомлені і зобов'язуємося їх виконувати.
Відомості у документах, поданих для отримання ліцензії, є
достовірними.
________________________ __________________ ___________________
(назва посади керівника) (особистий підпис) (П.І.Б. керівника)
М.П.
До заяви додаються:
_________________________________________________________________
(перелік документів, що додаються до заяви
з вказівкою на реквізити кожного з них)
------------------------------------------------------------------
|Дата і номер реєстрації заяви|Наявність документів, що вказані в|
| |переліку, перевірено |
|-----------------------------+----------------------------------|
|від _____________ N ___ |__________________________________|
| |(підпис, прізвище та ініціали |
| |особи, яка прийняла заяву) |
------------------------------------------------------------------
ОБҐРУНТУВАННЯ
можливості
________________________________________________
(повна юридична назва навчального закладу)
щодо ліцензування діяльності (збільшення,
перерозподілу ліцензованого обсягу)
з надання освітньої послуги з підвищення кваліфікації
працівників органів державної влади, органів
місцевого самоврядування, державних підприємств,
установ та організацій
(вид освітньої послуги згідно постанови
Кабінету Міністрів України від 8 серпня 2007 р.
N 1019 "Про ліцензування діяльності
з надання освітніх послуг")
з ліцензованим обсягом навчального закладу
(освітньої послуги) _____ осіб
Галузь знань ___________________
Напрям підготовки ______________
Розглянуто та затверджено
на засіданні
навчально-методичної ради
Протокол від __ 20__ р. N __
____________________________
(підпис, посада)
м. ____________, 20__ рік
Рекомендується така структура самоаналізу (ліцензійної
справи).
Перед титульним аркушем має бути заява навчального закладу
до МОН щодо проведення ліцензійної експертизи, далі зміст справи
із зазначенням сторінок.
------------------------------------------------------------------
|N з/п | Назва розділу |Стор.|
|------+---------------------------------------------------+-----|
| 1. |Установчі документи (статут) | |
|------+---------------------------------------------------+-----|
| 2. |Копія рішення власника (власників) або | |
| |уповноваженого ним органу про створення навчального| |
| |закладу (у разі коли власників або уповноважених | |
| |ними органів два і більше - копія установчого | |
| |договору) | |
|------+---------------------------------------------------+-----|
| 3. |Копії свідоцтва про державну реєстрацію навчального| |
| |закладу і довідки про включення його до Єдиного | |
| |державного реєстру підприємств та організацій | |
| |України | |
|------+---------------------------------------------------+-----|
| 4. |Копії документів, що засвідчують рівень освіти, | |
| |кваліфікації та громадянство керівника закладу: | |
| |дипломів про вищу освіту та науковий ступінь, | |
| |атестатів про вчене звання, першої сторінки | |
| |паспорта | |
|------+---------------------------------------------------+-----|
| 5. |Довідка про погодження надання освітньої послуги з | |
| |органами виконавчої влади, якщо це передбачено | |
| |законодавством і необхідне для організації навчання| |
| |за напрямами підготовки | |
|------+---------------------------------------------------+-----|
| 6. |Копії діючих ліцензій на надання освітніх послуг, | |
| |сертифікатів про акредитацію | |
|------+---------------------------------------------------+-----|
| 7. |Обґрунтування необхідності ліцензування освітньої | |
| |послуги | |
|------+---------------------------------------------------+-----|
| 7.1. |Дані про кількісний і якісний склад державних | |
| |службовців і посадових осіб місцевого | |
| |самоврядування у регіоні (за даними Державного | |
| |комітету статистики України) | |
|------+---------------------------------------------------+-----|
| 7.2. |Документ, що засвідчує підтримку (ініціативу) | |
| |органу управління навчальним закладом щодо | |
| |ліцензування освітньої послуги | |
|------+---------------------------------------------------+-----|
| 7.3. |Інформація про кадрове забезпечення: якісний склад | |
| |науково-педагогічних (педагогічних) працівників, | |
| |які забезпечують навчальний процес відповідно до | |
| |навчальних планів | |
|------+---------------------------------------------------+-----|
| 7.4. |Інформація про матеріально-технічне забезпечення | |
|------+---------------------------------------------------+-----|
|7.4.1.|Приміщення для занять слухачів та | |
| |науково-педагогічного (педагогічного) персоналу | |
|------+---------------------------------------------------+-----|
|7.4.2.|Інформація про комп'ютерне забезпечення | |
|------+---------------------------------------------------+-----|
|7.4.3.|Соціальна інфраструктура | |
|------+---------------------------------------------------+-----|
| 7.5. |Професійні програми підвищення кваліфікації та | |
| |інформація про навчально-методичне забезпечення | |
|------+---------------------------------------------------+-----|
| 7.6. |Інформаційне забезпечення | |
|------+---------------------------------------------------+-----|
| 7.7. |План-графік підвищення кваліфікації на рік | |
|------+---------------------------------------------------+-----|
| 7.7. |Інше | |
------------------------------------------------------------------
"ПОГОДЖЕНО"__________________
Голова _____________________
обласної (міської)
держадміністрації
"___" ___________ 20__ р.
Розглянуто на засіданні
Регіональної громадської
експертної комісії
Державної акредитаційної
комісії
Протокол N ___ від _________
____________________________
(підпис голови)
_________________________________________________________________
(назва навчального закладу)
------------------------------------------------------------------
| N | Показники діяльності | Кількісні параметри |
|п/п| |---------------------------------|
| | | Денна форма | Дистанційна форма |
| | | навчання | навчання |
|---+--------------------------+-------------+-------------------|
| 1.|Сукупний ліцензований | | |
| |обсяг підвищення | | |
| |кваліфікації слухачів | | |
|---+--------------------------+-------------+-------------------|
| 2.|кількість слухачів разом: | | |
|---+--------------------------+-------------+-------------------|
| 3.|кількість навчальних груп | | |
|---+--------------------------+-------------+-------------------|
| 4.|кількість ліцензованих | | |
| |напрямів підвищення | | |
| |кваліфікації | | |
|---+--------------------------+-------------+-------------------|
| 5.|Загальні навчальні площі | | |
| |будівель (кв.м) | | |
| |--------------------------+-------------+-------------------|
| |З них: | | |
| |--------------------------+-------------+-------------------|
| |- власні: | | |
| |--------------------------+-------------+-------------------|
| |- орендовані: | | |
|---+--------------------------+---------------------------------|
| 6.|Площі, які здаються | |
| |навчальним закладом в | |
| |оренду (кв.м.) | |
|---+--------------------------+---------------------------------|
| 7.|Інше | |
------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Назва |Прізвище,| Місце |Назва закладу,| Науковий | Підвищення | Наукова |Примітки|
|п/п|модулю| ім'я та |основної| який |ступінь, шифр |кваліфікації | діяльність | |
| | ПППК | по |роботи, |закінчив, рік | і назва | (назва | (основні | |
| | |батькові | посада | закінчення, | наукової |організації, | публікації | |
| | |викладача| |спеціальність,|спеціальності,| де |за напрямом,| |
| | | | | кваліфікація | вчене звання | відбувалося | науково- | |
| | | | | за дипломом | | підвищення | дослідна | |
| | | | | | |кваліфікації,| робота, | |
| | | | | | | дата, вид, | участь у | |
| | | | | | | тема, |конференціях| |
| | | | | | | інше *) |і семінарах | |
| | | | | | | | тощо) | |
|---+------+---------+--------+--------------+--------------+-------------+------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Загальна складова |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1.1. Особи, які працюють за основним місцем роботи |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|1. | | | | | | | | |
|---+------+---------+--------+--------------+--------------+-------------+------------+--------|
|2. | | | | | | | | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1.2. Особи, які працюють за трудовими договорами |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|1. | | | | | | | | |
|---+------+---------+--------+--------------+--------------+-------------+------------+--------|
|2. | | | | | | | | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Функціональна складова |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 2.1. Особи, які працюють за основним місцем роботи |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|1. | | | | | | | | |
|---+------+---------+--------+--------------+--------------+-------------+------------+--------|
|2. | | | | | | | | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 2.2. Особи, які працюють за трудовими договорами |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|1. | | | | | | | | |
|---+------+---------+--------+--------------+--------------+-------------+------------+--------|
|2. | | | | | | | | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Галузева складова |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 3.1. Особи, які працюють за основним місцем роботи |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|1. | | | | | | | | |
|---+------+---------+--------+--------------+--------------+-------------+------------+--------|
|2. | | | | | | | | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 3.2. Особи, які працюють за трудовими договорами |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|1. | | | | | | | | |
|---+------+---------+--------+--------------+--------------+-------------+------------+--------|
|2. | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Адреса |Власник|Площа |Документ | Договір оренди |Документ про |Документ про |
|п/п|приміщення| майна |(кв.м)|на право |-------------------------------|відповідність|відповідність|
| | | | |власності| Термін |Наявність |Нотаріальне|санітарним |вимогам |
| | | | | | дії |державної |посвідчення|нормам |правил |
| | | | | |договору|реєстрації| | |пожежної |
| | | | | | оренди | | | |безпеки |
| | | | | | (з ___ | | | | |
| | | | | |по ___) | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+--------+----------+-----------+-------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | | 8 | 9 |
|---+----------+-------+------+---------+--------+----------+-----------+-------------+-------------|
| | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+------+---------+--------+----------+-----------+-------------+-------------|
| | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Назви приміщень | Загальна| У тому числі |
| за функціональним | площа |----------------------------|
| призначенням |приміщень|власна|орендована| здано в |
| | (м) |(кв.м)| (м) |оренду (м)|
|-------------------------+---------+------+----------+----------|
|1. Площа всіх приміщень, | | | | |
|що використовуються, | | | | |
|усього: | | | | |
|- у т.ч. приміщень для | | | | |
|занять слухачів | | | | |
|(аудиторні приміщення, | | | | |
|кабінети, лабораторії | | | | |
|тощо) | | | | |
|- спортивні зали | | | | |
|-------------------------+---------+------+----------+----------|
|2. Приміщення для | | | | |
|науково-педагогічних | | | | |
|(педагогічних) | | | | |
|працівників | | | | |
|-------------------------+---------+------+----------+----------|
|3. Службові приміщення | | | | |
|-------------------------+---------+------+----------+----------|
|4. Бібліотека, у | | | | |
|т.ч. читальні зали | | | | |
|-------------------------+---------+------+----------+----------|
|5. Гуртожитки | | | | |
|-------------------------+---------+------+----------+----------|
|6. Їдальні, буфети | | | | |
|-------------------------+---------+------+----------+----------|
|7. Профілакторії, бази | | | | |
|відпочинку | | | | |
|-------------------------+---------+------+----------+----------|
|8. Медичні пункти | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Назва | Кількість та | Кількість пакетів |Примітка |
|п/п|комп'ютерної| марка ПЕОМ | прикладних програм | |
| |лабораторії | | (в тому числі | |
| | | | ліцензованих) | |
|---+------------+--------------+----------------------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---+------------+--------------+----------------------+---------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Показники |Кількісні параметри|
|п/п| | |
|---+----------------------------------------+-------------------|
| 1 | Житлова площа, яка припадає на одного | |
| | слухача у гуртожитку (готелі) | |
|---+----------------------------------------+-------------------|
| 2 |Кількість слухачів, що припадає на одне | |
| | посадкове місце в пунктах харчування | |
|---+----------------------------------------+-------------------|
| 3 | Інше | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Назва | Інформація про |
|п/п|дисципліни|-------------------------------------------------------------------------------------------|
| | за | потребу | наявність |
| |навчальним|---------------------------------------------+---------------------------------------------|
| | планом | Плани | Плани | Завдання |Методичні| Плани | Плани | Завдання |Методичні|
| | |семінарських|практичних| для |розробки |семінарських|практичних| для |розробки |
| | | занять | занять |самостійної| | занять | занять |самостійної| |
| | | | |підготовки | | | |підготовки | |
|---+----------+------------+----------+-----------+---------+------------+----------+-----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+----------+------------+----------+-----------+---------+------------+----------+-----------+---------|
| | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Назва | Назва виду | Відмітка про наявність |
|п/п| навчального | атестації | (відсутність) |
| | модуля | |------------------------------|
| | | | методичних | тематики |
| | | | розробок |випускних робіт|
|---+--------------+--------------+--------------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---+--------------+--------------+--------------+---------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N п/п | Кількість | Кількість | Кількість |Кількість|
| | посібників, | методичних |періодичних| інших |
| | спеціальних | розробок, | видань | видань |
| | видань | рекомендацій, | | |
| | з державного | дидактичних | | |
| | управління |матеріалів тощо| | |
|-----------+--------------+---------------+-----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----------+--------------+---------------+-----------+---------|
|Професійна | | | | |
| програма | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Назва періодичного видання | Роки надходження |
|п/п| | |
|---+--------------------------------------+---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|---+--------------------------------------+---------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
_______________ ____________ __________________________________
(назва посади (особистий (розшифровка підпису - П.І.Б.
керівника) підпис) керівника закладу)
Дата
М.П.