МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ НАВКОЛИШНЬОГО
ПРИРОДНОГО СЕРЕДОВИЩА УКРАЇНИ
Н А К А З
25.03.2008 N 149
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
7 травня 2008 р.
за N 389/15080

Про затвердження зразків заявок, що подаються суб'єктами господарювання на випробування та державну реєстрацію пестицидів та агрохімікатів

( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства екології та природних ресурсів N 73 (z0413-13) від 26.02.2013 )
На виконання вимог Закону України "Про пестициди і агрохімікати" (86/95-ВР) та постанови Кабінету Міністрів України від 04.03.96 N 295 (295-96-п) "Про затвердження Порядку проведення державних випробувань, державної реєстрації та перереєстрації, видання переліків пестицидів і агрохімікатів, дозволених до використання в Україні" НАКАЗУЮ:
1. Затвердити зразки заявок згідно з додатками:
1.1. Заявки на випробування препарату (додаток 1);
1.2. Заявки на державну реєстрацію препарату (додаток 2);
1.3. Заявки на випробування та державну реєстрацію добрива (додаток 3);
1.4. Заявки на випробування та державну реєстрацію регулятора росту рослин (додаток 4);
1.5. Заявки на випробування та державну реєстрацію феромону (додаток 5).
2. Департаменту екологічної безпеки (Зосімов І.О.) в установленому порядку забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Макаренка І.Д.
Міністр
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
Перший заступник Міністра
охорони здоров'я України,
Головний державний санітарний
лікар України
Г.Філіпчук
К.О.Ващенко
М.Г.Проданчук

Додаток 1
до наказу Мінприроди
25.03.2008  N 149
                                      Міністерство екології та
                                      природних ресурсів України
                                      03035, Київ,
                                      вул. Урицького, 35

ЗАЯВКА

на випробування препарату (інформація конфіденційна)

     1. Загальні відомості
------------------------------------------------------------------
|1.1. Заявник (для        |                                      |
|юридичної особи: повне   |                                      |
|найменування,            |                                      |
|місцезнаходження, посада,|                                      |
|прізвище, ім'я, по       |                                      |
|батькові керівника,      |                                      |
|номер телефону; для      |                                      |
|фізичної                 |                                      |
|особи-підприємця:        |                                      |
|прізвище, ім'я, по       |                                      |
|батькові, місце          |                                      |
|проживання, номер        |                                      |
|телефону)                |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|1.2. Виробник (повне     |                                      |
|найменування,            |                                      |
|місцезнаходження, номер  |                                      |
|телефону)                |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|1.3. Торгова назва       |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|1.4. Доручення           |                                      |
|(лист-дозвіл) виробника  |                                      |
|представляти його        |                                      |
|інтереси перед Мінприроди|                                      |
|України та використовува-|                                      |
|ти матеріали досьє       |                                      |
------------------------------------------------------------------
     2. Інформація про препарат
------------------------------------------------------------------
|                         |          Коротка інформація          |
|-------------------------+--------------------------------------|
|2.1. Виробнича           |                                      |
|класифікація пестицидів: |                                      |
|Акарицид                 |                                      |
|Гербіцид                 |                                      |
|Десикант                 |                                      |
|Інсектицид               |                                      |
|Нематоцид                |                                      |
|Родентицид               |                                      |
|Фумігант                 |                                      |
|Фунгіцид                 |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|2.2. Дія препарату       |                                      |
|(системна, контактна,    |                                      |
|кишкова тощо)            |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|2.3. Діюча речовина      |                                      |
|(д.р.) (назва діючої     |                                      |
|речовини, її вміст в     |                                      |
|препараті, назва згідно з|                                      |
|ISO, хімічна назва д.р.  |                                      |
|згідно з IUPAC або СА,   |                                      |
|номер CAS, хімічний      |                                      |
|клас). Вміст для рідин   |                                      |
|подається у г/л та в г/кг|                                      |
|у інших випадках         |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|2.4. Складові препарату  |                                      |
|(хімічні назви для кожної|                                      |
|складової частини згідно |                                      |
|з IUPAC або СА, номер CAS|                                      |
|та функціональне         |                                      |
|призначення складових    |                                      |
|частин в складі          |                                      |
|препарату). Вміст для    |                                      |
|рідин подається у г/л та |                                      |
|в г/кг у інших випадках  |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|2.5. Препаративна форма  |                                      |
|(міжнародне скорочення)  |                                      |
------------------------------------------------------------------
     3. Застосування препарату
------------------------------------------------------------------
|                         |          Коротка інформація          |
|-------------------------+--------------------------------------|
|3.1. Сфера застосування  |                                      |
|(культури, спектр хвороб |                                      |
|рослин, шкідників та     |                                      |
|бур'янів)                |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|3.2. Місце застосування  |                                      |
|(поле, теплиця, склад,   |                                      |
|присадибна ділянка тощо) |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|3.3. Норма витрати       |                                      |
|(рекомендована доза та   |                                      |
|кількість препаративної  |                                      |
|форми та д.р. на одиницю |                                      |
|площі)                   |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|3.4. Спосіб застосування |                                      |
|(методи застосування,    |                                      |
|інтервал між обробками,  |                                      |
|час обробки, для         |                                      |
|аерозолей вказати робочий|                                      |
|тиск та тип насадки). У  |                                      |
|разі використання        |                                      |
|зазначити назву та дози  |                                      |
|добавки для              |                                      |
|рекомендованого до       |                                      |
|застосування продукту    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|3.5. Регламенти          |                                      |
|застосування (кратність і|                                      |
|строки застосування,     |                                      |
|термін очікування,       |                                      |
|інтервал між обробками)  |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|3.6. Швидкість дії,      |                                      |
|селективність, тривалість|                                      |
|захисної дії             |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|3.7. Сумісність препарату|                                      |
|з іншими пестицидами     |                                      |
|(можливість створення    |                                      |
|бакових сумішей)         |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|3.8. Ефективність,       |                                      |
|резистентність та        |                                      |
|фітотоксичність          |                                      |
------------------------------------------------------------------
     4. Упаковка
------------------------------------------------------------------
|                         |          Коротка інформація          |
|-------------------------+--------------------------------------|
|4.1. Маркування,         |                                      |
|рекомендації для         |                                      |
|застосування (написи до  |                                      |
|етикетки, в тому числі   |                                      |
|попередження про         |                                      |
|небезпеку, термін та     |                                      |
|умови зберігання,        |                                      |
|застережні заходи)       |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|4.2. Тип упаковки (бак,  |                                      |
|бочка, каністра, пляшка, |                                      |
|ампула, мішок, пакет).   |                                      |
|Розмір у (л) для рідин та|                                      |
|в (кг) для інших форм    |                                      |
------------------------------------------------------------------
     5. Токсикологічна оцінка препарату
------------------------------------------------------------------
|5.1. Гостра пероральна   |ЛД50 (мг/кг):                         |
|токсичність (дія,        |                                      |
|ураження органів)        |Вид тварин:                           |
|-------------------------+--------------------------------------|
|5.2. Гостра дермальна    |ЛД50 (мг/кг):                         |
|токсичність (дія,        |                                      |
|ураження органів)        |Вид тварин:                           |
|-------------------------+--------------------------------------|
|5.3. Гостра інгаляційна  |Концентрація:                         |
|токсичність (дія,        |                                      |
|ураження органів)        |Тривалість:                           |
|                         |                                      |
|                         |Вид тварин:                           |
|                         |                                      |
|                         |ЛК50:                                 |
|-------------------------+--------------------------------------|
|5.4. Подразнююча дія на  |                                      |
|шкіру                    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|5.5. Подразнююча дія на  |                                      |
|слизові оболонки очей    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|5.6. Сенсибілізуюча дія  |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|5.7. Інша інформація з   |                                      |
|небезпечності, в тому    |                                      |
|числі клас небезпечності |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|5.8. Токсикологічні      |                                      |
|властивості інших        |                                      |
|токсикологічно значимих  |                                      |
|складових препарату      |                                      |
------------------------------------------------------------------
     6. Гігієнічна оцінка умов застосування препарату
------------------------------------------------------------------
|                         |          Коротка інформація          |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.1. Особливості гігієни |                                      |
|праці при застосуванні   |                                      |
|препарату (обмеження щодо|                                      |
|застосування ручної      |                                      |
|праці, особливості       |                                      |
|застосування засобів     |                                      |
|індивідуального захисту  |                                      |
|тощо)                    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.2. Гігієнічні нормативи|                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.2.1. Допустима добова  |                                      |
|доза (ДДД)               |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.2.2. Нормативи в ґрунті|                                      |
|(ГДК/ОДК), лімітуючі     |                                      |
|показники:               |                                      |
|- загальносанітарний;    |                                      |
|- міграційно-водний;     |                                      |
|- міграційно-повітряний  |                                      |
|транслокаційний          |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.2.3. У воді (ГДК/ОДР)  |                                      |
|лімітуючі показники:     |                                      |
|- загальносанітарний;    |                                      |
|- органолептичний;       |                                      |
|- санітарно-             |                                      |
| токсикологічний         |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.2.4. У воді            |                                      |
|рибогосподарчих водойм   |                                      |
|(ГДК)                    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.2.5. У повітрі робочої |                                      |
|зони (ГДК/ОБРВ)          |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.2.6. В атмосферному    |                                      |
|повітрі (ГДК/ОБРВ)       |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.2.7. В харчових        |                                      |
|продуктах (МДР)          |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.3. Гігієнічні          |                                      |
|регламенти безпечного    |                                      |
|застосування (строки     |                                      |
|виходу працівників на    |                                      |
|оброблені пестицидами    |                                      |
|площі для проведення     |                                      |
|ручних та механізованих  |                                      |
|робіт та строки          |                                      |
|очікування до збирання   |                                      |
|урожаю)                  |                                      |
------------------------------------------------------------------
     7. Вплив на нецільові об'єкти
------------------------------------------------------------------
|                         |          Коротка інформація          |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.1. Небезпека для       |                                      |
|комах-запилювачів        |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.1.1. ГДК в рослинах -  |                                      |
|медоносах                |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.1.2. Регламенти        |                                      |
|застосування на культурах|                                      |
|- медоносах              |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2. Інша інформація з   |                                      |
|токсикології             |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.1. Гостра токсичність|                                      |
|для риб                  |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.2. Хронічна          |                                      |
|токсичність для риб,     |                                      |
|ікри, мальків            |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.3. Репродуктивні     |                                      |
|дослідження на рибах     |                                      |
|(ікра, мальки, товарна   |                                      |
|риба)                    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.4. Біокумуляція      |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.5. Гостра токсичність|                                      |
|для дафній               |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.6. Репродуктивні     |                                      |
|дослідження на дафніях   |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.7. Інгібіювання росту|                                      |
|водоростей               |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.8. Дія на корисних   |                                      |
|комах (за винятком тих,  |                                      |
|що зазначені у п. 7.1.1) |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.9. Гостра токсичність|                                      |
|для птахів               |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.10. Вплив на дичину  |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.3. Деградація та       |                                      |
|трансформація:           |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.3.1 у ґрунті;          |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.3.2 у воді             |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.4. Токсичність для     |                                      |
|ґрунтових червів         |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.5. Вплив на ґрунтові   |                                      |
|мікроорганізми           |                                      |
------------------------------------------------------------------
     8. Фізико-хімічні властивості, технічна характеристика
------------------------------------------------------------------
|                         |          Коротка інформація          |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.1. Зовнішній вигляд    |                                      |
|(колір, запах)           |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.2. Кислотність,        |                                      |
|лужність (рівень pH)     |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.3. Розмір частинок     |                                      |
|(порошок, гранули)       |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.4. Текучість,          |                                      |
|пилоутворення            |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.5. Летючість,          |                                      |
|змочуваність,            |                                      |
|піноутворення, в'язкість,|                                      |
|поверхневий натяг,       |                                      |
|злежуваність             |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.6. Стійкість та        |                                      |
|стабільність і строки    |                                      |
|зберігання (вплив        |                                      |
|температури, вологи,     |                                      |
|світла тощо)             |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.7. Корозійні якості    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.8. Питома вага         |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.9. Вогненебезпечність  |                                      |
|та вибухонебезпечність   |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.9.1. Температура       |                                      |
|займання та інші ознаки  |                                      |
|спонтанного самозаймання |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.9.2. Заходи пожежної   |                                      |
|безпеки                  |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.9.3. Засоби            |                                      |
|пожежогасіння            |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.9.4. Вибухонебезпеч-   |                                      |
|ність та окислювальні    |                                      |
|властивості              |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.9.5. Продукти згорання,|                                      |
|що утворюються при пожежі|                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.9.6. Заходи у випадку  |                                      |
|аварії                   |                                      |
------------------------------------------------------------------
     9. Оцінка небезпечності препарату
------------------------------------------------------------------
|                         |          Коротка інформація          |
|-------------------------+--------------------------------------|
|9.1. Клас небезпечності  |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|9.2. Вимоги безпеки при  |                                      |
|транспортуванні,         |                                      |
|зберіганні та            |                                      |
|використанні тощо        |                                      |
------------------------------------------------------------------
     10. Методи знешкодження
------------------------------------------------------------------
|10.1. Методи знешкодження|                                      |
|препарату та його        |                                      |
|пакувальної тари         |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|10.2. Методи очищення    |                                      |
|обладнання, яке          |                                      |
|застосовується для       |                                      |
|внесення препарату       |                                      |
------------------------------------------------------------------
     11. Методи визначення
------------------------------------------------------------------
|Метод кількісного та     |                                      |
|якісного аналізу д.р. в  |                                      |
|препараті                |                                      |
------------------------------------------------------------------
     12. Рекомендовані заходи безпеки при:
------------------------------------------------------------------
|12.1. Роботі з речовиною |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|12.2. Зберіганні         |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|12.3. Транспортуванні    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|12.4. Спалахуванні та    |                                      |
|займанні                 |                                      |
------------------------------------------------------------------
     13. Вплив на людину
------------------------------------------------------------------
|13.1. Випадки отруєнь,   |                                      |
|хронічної інтоксикації   |                                      |
|або захворювань          |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|13.2. Симптоми отруєння  |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|13.3. Перша медична      |                                      |
|допомога (наявність      |                                      |
|антидотів)               |                                      |
------------------------------------------------------------------
     14. Реєстрація в інших країнах
------------------------------------------------------------------
|14.1. Реєстрація         |                                      |
|препарату в              |                                      |
|країні-виробнику (номер  |                                      |
|реєстраційного           |                                      |
|посвідчення, дата його   |                                      |
|видачі та сфера          |                                      |
|застосування)            |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|14.2. Реєстрація в інших |                                      |
|країнах, в тому числі ЄС |                                      |
|(номер реєстраційного    |                                      |
|посвідчення, дата його   |                                      |
|видачі, сфера            |                                      |
|застосування)            |                                      |
------------------------------------------------------------------
     15. Інша інформація
------------------------------------------------------------------
|15.1. Найменування       |                                      |
|науково-дослідних установ|                                      |
|та інших, що відповідають|                                      |
|за проведення досліджень:|                                      |
|15.1.1 біологічних;      |                                      |
|15.1.2 медико-біологічних|                                      |
|(токсиколого-гігієнічних)|                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|15.2. Інша інформація про|                                      |
|небезпечність препарату, |                                      |
|яка раніше не вказувалась|                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|15.3. Пронумерований     |                                      |
|перелік посилань         |                                      |
------------------------------------------------------------------
 Підпис заявника
 ________________________
 "____" __________ 20__р.
     М.П.
( Додаток 1 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства екології та природних ресурсів N 73 (z0413-13) від 26.02.2013 )
Заступник директора
Департаменту екологічної
безпеки
В.Мойсеєнко

Додаток 2
до наказу Мінприроди
25.03.2008  N 149
                                      Міністерство екології та
                                      природних ресурсів України
                                      03035, Київ,
                                      вул. Урицького, 35

ЗАЯВКА

на державну реєстрацію препарату (інформація конфіденційна)

     -----
     |   |державна реєстрація
     -----
     -----
     |   |перереєстрація
     -----
     1. Загальні відомості
------------------------------------------------------------------
|1.1. Заявник (для     |                                         |
|юридичної особи: повне|                                         |
|найменування,         |                                         |
|місцезнаходження,     |                                         |
|посада, прізвище,     |                                         |
|ім'я, по батькові     |                                         |
|керівника, номер      |                                         |
|телефону; для фізичної|                                         |
|особи-підприємця:     |                                         |
|прізвище, ім'я, по    |                                         |
|батькові, місце       |                                         |
|проживання, номер     |                                         |
|телефону)             |                                         |
|----------------------+-----------------------------------------|
|1.2. Виробник (повне  |                                         |
|найменування,         |                                         |
|місцезнаходження,     |                                         |
|номер телефону)       |                                         |
|----------------------+-----------------------------------------|
|1.3. Торгова назва    |                                         |
|----------------------+-----------------------------------------|
|1.4. Доручення        |                                         |
|(лист-дозвіл)         |                                         |
|виробника представляти|                                         |
|його інтереси перед   |                                         |
|Мінприроди України та |                                         |
|використовувати       |                                         |
|матеріали досьє       |                                         |
|----------------------+-----------------------------------------|
|1.5. Заявник гарантує,|                                         |
|що у зв'язку з держав-|                                         |
|ною реєстрацією заяв- |                                         |
|леного препарату не   |                                         |
|будуть порушені права |                                         |
|інтелектуальної       |                                         |
|власності третіх осіб,|                                         |
|захищені відповідним  |                                         |
|патентом України, яким|                                         |
|охороняється авторство|                                         |
|і право власності на  |                                         |
|речовину, та (або),   |                                         |
|процес (спосіб) одер- |                                         |
|жання речовини, та    |                                         |
|(або), нове застосу-  |                                         |
|вання речовини чи     |                                         |
|процесу (способу)     |                                         |
|одержання речовини.   |                                         |
|Заявник погоджується, |                                         |
|що у разі встановлення|                                         |
|судом факту порушення |                                         |
|прав інтелектуальної  |                                         |
|власності третіх осіб,|                                         |
|захищених патентом    |                                         |
|України, яким охоро-  |                                         |
|няється авторство і   |                                         |
|право власності на    |                                         |
|речовину, та (або),   |                                         |
|процес (спосіб) одер- |                                         |
|жання речовини, та    |                                         |
|(або), нове застосу-  |                                         |
|вання речовини чи     |                                         |
|процесу (способу)     |                                         |
|одержання речовини, у |                                         |
|державній реєстрації  |                                         |
|цього препарату буде  |                                         |
|відмовлено або держав-|                                         |
|на реєстрація цього   |                                         |
|препарату буде скасо- |                                         |
|вана на підставі      |                                         |
|відповідного рішення  |                                         |
|суду, яке набрало     |                                         |
|законної сили.        |                                         |
------------------------------------------------------------------
     2. Інформація про препарат
------------------------------------------------------------------
|                         |          Коротка інформація          |
|-------------------------+--------------------------------------|
|2.1. Виробнича           |                                      |
|класифікація пестицидів: |                                      |
|Акарицид                 |                                      |
|Гербіцид                 |                                      |
|Десикант                 |                                      |
|Інсектицид               |                                      |
|Нематоцид                |                                      |
|Родентицид               |                                      |
|Фумігант                 |                                      |
|Фунгіцид                 |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|2.2. Дія препарату       |                                      |
|(системна, контактна,    |                                      |
|кишкова тощо)            |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|2.3. Діюча речовина      |                                      |
|(д.р.) (назва діючої     |                                      |
|речовини, її вміст в     |                                      |
|препараті, назва за ISO, |                                      |
|хімічна назва д.р. за    |                                      |
|IUPAC або СА, номер CAS, |                                      |
|хімічний клас). Вміст для|                                      |
|рідин подається у г/л та |                                      |
|в г/кг у інших випадках  |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|2.4. Складові препарату  |                                      |
|(хімічні назви для кожної|                                      |
|складової частини згідно |                                      |
|з IUPAC або СА, номер CAS|                                      |
|та функціональне         |                                      |
|призначення складових    |                                      |
|частин в складі          |                                      |
|препарату). Вміст для    |                                      |
|рідин подається у г/л та |                                      |
|в г/кг у інших випадках  |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|2.5. Препаративна форма  |                                      |
|(міжнародне скорочення)  |                                      |
------------------------------------------------------------------
     3. Застосування препарату
------------------------------------------------------------------
|                         |          Коротка інформація          |
|-------------------------+--------------------------------------|
|3.1. Сфера застосування  |                                      |
|(культури, спектр хвороб |                                      |
|рослин, шкідників та     |                                      |
|бур'янів)                |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|3.2. Місце застосування  |                                      |
|(поле, теплиця, склад,   |                                      |
|присадибна ділянка тощо) |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|3.3. Норма витрати       |                                      |
|(рекомендована норма та  |                                      |
|кількість препаративної  |                                      |
|форми та д.р. на одиницю |                                      |
|площі)                   |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|3.4. Спосіб застосування |                                      |
|(методи застосування,    |                                      |
|інтервал між обробками,  |                                      |
|час обробки, для         |                                      |
|аерозолей вказати робочий|                                      |
|тиск та тип насадки). У  |                                      |
|разі використання        |                                      |
|зазначити назву та норми |                                      |
|добавки для              |                                      |
|рекомендованого до       |                                      |
|застосування продукту    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|3.5. Регламенти          |                                      |
|застосування (кратність і|                                      |
|строки застосування,     |                                      |
|інтервал між обробками)  |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|3.6. Швидкість дії,      |                                      |
|селективність, тривалість|                                      |
|захисної дії             |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|3.7. Сумісність препарату|                                      |
|з іншими пестицидами     |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|3.8. Ефективність,       |                                      |
|резистентність та        |                                      |
|фітотоксичність          |                                      |
------------------------------------------------------------------
     4. Упаковка
------------------------------------------------------------------
|                         |          Коротка інформація          |
|-------------------------+--------------------------------------|
|4.1. Маркування,         |                                      |
|рекомендації для         |                                      |
|застосування             |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|4.2. Тип упаковки (бак,  |                                      |
|каністра, пляшка, ампула,|                                      |
|мішок, пакет). Розмір у  |                                      |
|(л) для рідин та в (кг)  |                                      |
|для інших форм           |                                      |
------------------------------------------------------------------
     5. Токсикологічна оцінка препарату
------------------------------------------------------------------
|5.1. Гостра пероральна   |ЛД50 (мг/кг):                         |
|токсичність (дія,        |                                      |
|ураження органів)        |Вид тварин:                           |
|-------------------------+--------------------------------------|
|5.2. Гостра дермальна    |ЛД50 (мг/кг):                         |
|токсичність (дія,        |                                      |
|ураження органів)        |Вид тварин:                           |
|-------------------------+--------------------------------------|
|5.3. Гостра інгаляційна  |Концентрація:                         |
|токсичність (дія,        |                                      |
|ураження органів)        |Тривалість:                           |
|                         |                                      |
|                         |Вид тварин:                           |
|                         |                                      |
|                         |ЛД50:                                 |
|-------------------------+--------------------------------------|
|5.4. Подразнююча дія на  |                                      |
|шкіру                    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|5.5. Подразнююча дія на  |                                      |
|слизові оболонки очей    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|5.6. Сенсибілізуюча дія  |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|5.7. Клас небезпечності  |                                      |
|та інша інформація з     |                                      |
|небезпечності            |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|5.8. Токсикологічні      |                                      |
|властивості інших        |                                      |
|токсикологічно значимих  |                                      |
|складових препарату      |                                      |
------------------------------------------------------------------
     6. Гігієнічна оцінка умов застосування препарату
------------------------------------------------------------------
|                         |          Коротка інформація          |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.1. Особливості гігієни |                                      |
|праці при застосуванні   |                                      |
|препарату (обмеження щодо|                                      |
|застосування ручної      |                                      |
|праці, особливості       |                                      |
|застосування засобів     |                                      |
|індивідуального захисту  |                                      |
|тощо)                    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.2. Гігієнічні нормативи|                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.2.1. Допустима добова  |                                      |
|доза (ДДД)               |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.2.2. Нормативи в ґрунті|                                      |
|(ГДК/ОДК), лімітуючі     |                                      |
|показники:               |                                      |
|- загальносанітарний;    |                                      |
|- міграційно-водний;     |                                      |
|- міграційно-повітряний  |                                      |
|транслокаційний          |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.2.3. У воді (ГДК/ОДР)  |                                      |
|лімітуючі показники:     |                                      |
|- загальносанітарний;    |                                      |
|- органолептичний;       |                                      |
|- санітарно-             |                                      |
|токсикологічний          |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.2.4. У воді            |                                      |
|рибогосподарчих водойм   |                                      |
|(ГДК)                    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.2.5. У повітрі робочої |                                      |
|зони (ГДК/ОБРВ)          |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.2.6. В атмосферному    |                                      |
|повітрі (ГДК/ОБРВ)       |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.2.7. В харчових        |                                      |
|продуктах (МДР)          |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|6.3. Гігієнічні          |                                      |
|регламенти безпечного    |                                      |
|застосування (строки     |                                      |
|виходу працівників на    |                                      |
|оброблені пестицидами    |                                      |
|площі для проведення     |                                      |
|ручних та механізованих  |                                      |
|робіт та строки          |                                      |
|очікування до збирання   |                                      |
|урожаю)                  |                                      |
------------------------------------------------------------------
     7. Вплив на нецільові об'єкти
------------------------------------------------------------------
|                         |          Коротка інформація          |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.1. Небезпека для       |                                      |
|комах-запилювачів        |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.1.1 гостра оральна     |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.1.2 гостра контактна   |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2. Інша інформація з   |                                      |
|токсикології             |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.1. Гостра токсичність|                                      |
|для риб                  |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.2. Хронічна          |                                      |
|токсичність для риб,     |                                      |
|ікри, мальків            |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.3. Репродуктивні     |                                      |
|дослідження на рибах     |                                      |
|(ікра, мальки, товарна   |                                      |
|риба)                    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.4. Біокумуляція      |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.5. Гостра токсичність|                                      |
|для дафній               |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.6. Репродуктивні     |                                      |
|дослідження на дафніях   |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.7. Інгібіювання росту|                                      |
|водоростей               |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.8. Дія на корисних   |                                      |
|комах (за винятком тих,  |                                      |
|що зазначені у підпункті |                                      |
|7.1.1)                   |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.9. Гостра токсичність|                                      |
|для птахів               |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.2.10. Вплив на дичину  |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.3. Токсичність для     |                                      |
|ґрунтових червів         |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.4. Вплив на ґрунтові   |                                      |
|мікроорганізми           |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.5. Деградація та       |                                      |
|трансформація:           |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.5.1 у ґрунті;          |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|7.5.2 у воді             |                                      |
------------------------------------------------------------------
     8. Фізико-хімічні властивості, технічна характеристика
------------------------------------------------------------------
|8.1. Зовнішній вигляд    |                                      |
|(колір, запах)           |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.2. Кислотність,        |                                      |
|лужність (рівень pH)     |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.3. Розмір частинок     |                                      |
|(порошок, гранули)       |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.4. Текучість,          |                                      |
|пилоутворення            |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.5. Летючість,          |                                      |
|змочуваність,            |                                      |
|піноутворення, в'язкість,|                                      |
|поверхневий натяг,       |                                      |
|злежуваність             |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.6. Стійкість та        |                                      |
|стабільність і строки    |                                      |
|зберігання (вплив        |                                      |
|температури, вологи,     |                                      |
|світла тощо)             |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.7. Корозійні якості    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.8. Питома вага         |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.9. Вогненебезпечність  |                                      |
|та вибухонебезпечність   |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.9.1. Температура       |                                      |
|займання та інші ознаки  |                                      |
|спонтанного самозаймання |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.9.2. Вибухонебезпеч-   |                                      |
|ність та окислювальні    |                                      |
|властивості              |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.9.3. Заходи пожежної   |                                      |
|безпеки                  |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.9.4. Засоби            |                                      |
|пожежогасіння            |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.9.5. Можливі продукти  |                                      |
|згорання, що утворюються |                                      |
|при пожежі               |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|8.9.6. Заходи у випадку  |                                      |
|аварії                   |                                      |
------------------------------------------------------------------
     9. Оцінка небезпечності препарату
------------------------------------------------------------------
|                        |          Коротка інформація           |
|------------------------+---------------------------------------|
|9.1. Клас небезпечності |                                       |
|------------------------+---------------------------------------|
|9.2. Вимоги безпеки при |                                       |
|транспортуванні,        |                                       |
|зберіганні та           |                                       |
|використанні тощо       |                                       |
------------------------------------------------------------------
     10. Методи знешкодження
------------------------------------------------------------------
|10.1. Методи            |                                       |
|знешкодження препарату  |                                       |
|та його пакувальної тари|                                       |
|------------------------+---------------------------------------|
|10.2. Методи очищення   |                                       |
|обладнання, яке         |                                       |
|застосовується для      |                                       |
|внесення препарату      |                                       |
------------------------------------------------------------------
     11. Методи визначення
------------------------------------------------------------------
|Метод кількісного та    |                                       |
|якісного аналізу д.р. в |                                       |
|препараті               |                                       |
------------------------------------------------------------------
     12. Рекомендовані заходи безпеки при:
------------------------------------------------------------------
|12.1. Роботі з речовиною|                                       |
|------------------------+---------------------------------------|
|12.2. Зберіганні        |                                       |
|------------------------+---------------------------------------|
|12.3. Транспортуванні   |                                       |
|------------------------+---------------------------------------|
|12.4. Спалахуванні та   |                                       |
|займанні                |                                       |
------------------------------------------------------------------
     13. Вплив на людину
------------------------------------------------------------------
|13.1. Випадки отруєнь,  |                                       |
|хронічної інтоксикації  |                                       |
|або захворювань         |                                       |
|------------------------+---------------------------------------|
|13.2. Симптоми отруєння |                                       |
|------------------------+---------------------------------------|
|13.3. Перша медична     |                                       |
|допомога (наявність     |                                       |
|антидотів)              |                                       |
------------------------------------------------------------------
     14. Реєстрація в інших країнах
------------------------------------------------------------------
|14.1. Реєстрація         |                                      |
|препарату в              |                                      |
|країні-виробнику (номер  |                                      |
|реєстраційного           |                                      |
|посвідчення, дата його   |                                      |
|видачі, сфера            |                                      |
|застосування)            |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|14.2. Реєстрація в інших |                                      |
|країнах, в тому числі ЄС |                                      |
|(номер реєстраційного    |                                      |
|посвідчення, дата його   |                                      |
|видачі, сфера            |                                      |
|застосування)            |                                      |
------------------------------------------------------------------
     15. Інша інформація
------------------------------------------------------------------
|15.1. Найменування     |                                        |
|науково-дослідних      |                                        |
|установ та інших, що   |                                        |
|відповідають за        |                                        |
|проведення досліджень: |                                        |
|15.1.1 біологічних;    |                                        |
|15.1.2 медико-         |                                        |
|біологічних            |                                        |
|(токсиколого-          |                                        |
|гігієнічних)           |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|15.2. Інша інформація  |                                        |
|про небезпечність      |                                        |
|препарату, яка раніше  |                                        |
|не вказувалась         |                                        |
------------------------------------------------------------------
     16. Інформація про діючу речовину(*)
------------------------------------------------------------------
|                       |           Коротка інформація           |
|-----------------------+----------------------------------------|
|16.1. Хімічна назва за |                                        |
|IUPAC або СА           |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|16.2. Інші назви (назва|                                        |
|ISO, загальна назва,   |                                        |
|торгова назва)         |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|16.3. Торгова назва    |                                        |
|інших препаратів, до   |                                        |
|складу яких входить та |                                        |
|сама діюча речовина    |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|16.4. Номер CAS        |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|16.5. Емпірична формула|                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|16.6. Структурна       |                                        |
|формула (оптичні       |                                        |
|ізомери)               |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|16.7. Молекулярна маса |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|16.8. Опис синтезу     |                                        |
|діючої речовини        |                                        |
------------------------------------------------------------------
_______________
(*) Заповнюється для кожної діючої речовини окремо.
     17. Інформація про технічну речовину
------------------------------------------------------------------
|17.1. Чистота (%),     |                                        |
|(наявність домішок)    |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|17.2. Хімічна назва та |                                        |
|концентрація домішок   |                                        |
|(оптичні ізомери,      |                                        |
|супутні продукти,      |                                        |
|продукти розпаду тощо в|                                        |
|% співвідношенні з     |                                        |
|хімічними речовинами,  |                                        |
|назва згідно з IUPAC   |                                        |
|або СА)                |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|17.3. Стабілізатори    |                                        |
|(назва, вид,           |                                        |
|концентрації у % або в |                                        |
|ppm)                   |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|17.4. Виробник техніч- |                                        |
|ної речовини (для юри- |                                        |
|дичної особи: повне    |                                        |
|найменування, місцезна-|                                        |
|ходження, посада, пріз-|                                        |
|вище, ім’я, по батькові|                                        |
|керівника, номер теле- |                                        |
|фону; для фізичної осо-|                                        |
|би - підприємця: пріз- |                                        |
|вище, ім’я, по батько- |                                        |
|ві, місце проживання,  |                                        |
|номер телефону).       |                                        |
------------------------------------------------------------------
     18. Хіміко-аналітичні методи визначення діючої речовини
------------------------------------------------------------------
|                       |           Коротка інформація           |
|-----------------------+----------------------------------------|
|18.1. Вказати          |                                        |
|аналітичні методи      |                                        |
|визначення кількості   |                                        |
|діючої речовини, методи|                                        |
|визначення ізомерів,   |                                        |
|домішок тощо           |                                        |
|(визначення складу     |                                        |
|продукту, ізомери,     |                                        |
|домішки тощо)          |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|18.2. Аналітичні методи|                                        |
|кількісного та якісного|                                        |
|аналізу, межа          |                                        |
|визначення методів:    |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|18.2.1 в рослинах та   |                                        |
|харчових продуктах;    |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|18.2.2 в ґрунті;       |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|18.2.3 у воді;         |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|18.2.4 у повітрі       |                                        |
|(робочої зони та       |                                        |
|атмосферному);         |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|18.2.5 в біологічному  |                                        |
|матеріалі              |                                        |
------------------------------------------------------------------
     19. Фізико-хімічні властивості діючої речовини
------------------------------------------------------------------
|                       | Технічний продукт  |  Чиста речовина   |
|-----------------------+--------------------+-------------------|
|19.1. Опис інгредієнта:|                    |                   |
|-----------------------+--------------------+-------------------|
|19.1.1. Фізичний стан  |                    |                   |
|(твердий, рідина)      |                    |                   |
|-----------------------+--------------------+-------------------|
|19.1.2. Колір, запах   |                    |                   |
|тощо                   |                    |                   |
|-----------------------+--------------------+-------------------|
|19.2. Температура      |                    |                   |
|плавлення, град.С      |                    |                   |
|-----------------------+--------------------+-------------------|
|19.3. Температура      |                    |                   |
|кипіння                |                    |                   |
|-----------------------+--------------------+-------------------|
|19.4. Густина (при     |                    |                   |
|0 град.С та            |                    |                   |
|760 мм рт.ст.)         |                    |                   |
|-----------------------+--------------------+-------------------|
|19.5. Тиск пари        |                    |                   |
|(вказати при двох      |                    |                   |
|температурах або криву)|                    |                   |
|-----------------------+--------------------+-------------------|
|19.6. Поверхневий натяг|                    |                   |
|-----------------------+--------------------+-------------------|
|19.7. Розчинність у    |                    |                   |
|воді                   |                    |                   |
|-----------------------+--------------------+-------------------|
|19.8. Розчинність в    |                    |                   |
|органічних розчинниках |                    |                   |
|(мг/100 мл)            |                    |                   |
|-----------------------+--------------------+-------------------|
|19.9. Коефіцієнт       |                    |                   |
|розподілу              |                    |                   |
|n - октанол/вода       |                    |                   |
|-----------------------+----------------------------------------|
|19.10. Гідроліз (період|                                        |
|напіврозкладу залежно  |                                        |
|від температури та pH) |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|19.10.1. Вода          |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|19.10.2. Кислота       |                                        |
|(вказати концентрацію) |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|19.10.3. Лужний розчин |                                        |
|(вказати концентрацію) |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|19.11. Термо- та       |                                        |
|фотостабільність       |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|19.12. Температура     |                                        |
|займання               |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|19.13. Небезпека       |                                        |
|займання та            |                                        |
|спалахування           |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|19.14. Окислення       |                                        |
|(підтримування,        |                                        |
|прискорення, сприяння  |                                        |
|горінню)               |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|19.15. Розщеплення та  |                                        |
|інші реакції під час   |                                        |
|горіння та вибуху      |                                        |
|(продукти деградації,  |                                        |
|мінімальна температура |                                        |
|для повного згоряння)  |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|19.16. Інші            |                                        |
|фізико-хімічні         |                                        |
|властивості            |                                        |
------------------------------------------------------------------
     20. Гостра токсичність діючої речовини
------------------------------------------------------------------
|                       |           Коротка інформація           |
|-----------------------+----------------------------------------|
|20.1. Гостра оральна   |ЛД50 (мг/кг):                           |
|токсичність (дія,      |                                        |
|ураження органів)      |Вид тварин:                             |
|-----------------------+----------------------------------------|
|20.2. Гостра контактна |ЛД50 (мг/кг):                           |
|токсичність (дія,      |                                        |
|ураження органів)      |Вид тварин:                             |
|-----------------------+----------------------------------------|
|20.3. Гостра           |Тривалість:                             |
|токсичність при інших  |                                        |
|шляхах надходження     |Вид тварин:                             |
|(внутрішньочеревному,  |                                        |
|внутрішньовенному      |ЛД50:                                   |
|введенні тощо)         |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|20.4. Подразнення шкіри|                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|20.5. Подразнення      |                                        |
|слизових оболонок      |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|20.6. Сенсибілізація   |                                        |
------------------------------------------------------------------
     21. Підгостра або субхронічна токсичність
------------------------------------------------------------------
|                       |           Коротка інформація           |
|-----------------------+----------------------------------------|
|21.1. Підгостра оральна|                                        |
|токсичність (28 діб)   |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|21.2. Субхронічна      |                                        |
|токсичність (90 діб) на|                                        |
|гризунах               |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|21.3. Субхронічна      |                                        |
|токсичність (90 діб) на|                                        |
|інших видах тварин     |                                        |
|(крім гризунів)        |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|21.4. Субхронічна      |                                        |
|токсичність при інших  |                                        |
|шляхах введення        |                                        |
|(інгаляційний,         |                                        |
|дермальний, інші)      |                                        |
------------------------------------------------------------------
     22. Хронічна токсичність
------------------------------------------------------------------
|22.1. При тривалому     |                                       |
|надходженні до організму|                                       |
|тварин (вид тварин (не  |                                       |
|менше 2-х), шлях        |                                       |
|надходження речовини,   |                                       |
|досліджувані дози,      |                                       |
|тривалість надходження, |                                       |
|величини NOEL, NOAEL та |                                       |
|критерії, за якими вони |                                       |
|встановлені)            |                                       |
------------------------------------------------------------------
     23. Онкогенність
------------------------------------------------------------------
|23.1. Вид тварин, шлях  |                                       |
|надходження речовин,    |                                       |
|дози, тривалість        |                                       |
|введення, гістологічний |                                       |
|тип та частота          |                                       |
|виникнення пухлин, NOEL |                                       |
|за канцерогенним ефектом|                                       |
|------------------------+---------------------------------------|
|23.2. Дані              |                                       |
|епідеміологічних        |                                       |
|досліджень              |                                       |
------------------------------------------------------------------
     24. Мутагенність
------------------------------------------------------------------
|24.1. Тести in vitro    |                                       |
|------------------------+---------------------------------------|
|24.2. Тести in vivo     |                                       |
|------------------------+---------------------------------------|
|24.3. Вплив на ДНК      |                                       |
------------------------------------------------------------------
     25. Репродуктивна токсичність
------------------------------------------------------------------
|Результати досліджень на|                                       |
|2-х поколіннях, NOEL    |                                       |
------------------------------------------------------------------
     26. Тератогенність
------------------------------------------------------------------
|                         |          Коротка інформація          |
|-------------------------+--------------------------------------|
|26.1. Результати         |                                      |
|досліджень на щурах та   |                                      |
|кроликах (орально, в разі|                                      |
|необхідності - дермально)|                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|26.2. NOEL               |                                      |
------------------------------------------------------------------
     27. Нейротоксичність
------------------------------------------------------------------
|27.1. Результати         |                                      |
|досліджень на щурах      |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|27.2. Результати         |                                      |
|досліджень віддаленої    |                                      |
|нейротоксичності на курях|                                      |
------------------------------------------------------------------
     28. Токсичність метаболітів
------------------------------------------------------------------
|Токсичність метаболітів  |                                      |
|та домішок тощо          |                                      |
------------------------------------------------------------------
     29. Метаболізм у тварин
------------------------------------------------------------------
|29.1. Адсорбція,         |                                      |
|розподіл, виведення із   |                                      |
|організму ссавців:       |                                      |
|а) разова дія;           |                                      |
|б) багаторазова дія      |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|29.2. Біотрансформація у |                                      |
|ссавців                  |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|29.3. Інші дослідження на|                                      |
|ссавцях, наприклад, дія  |                                      |
|на ферменти, функції     |                                      |
|печінки, нирок та інших  |                                      |
|органів                  |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|29.4. Адсорбція, розподіл|                                      |
|та виведення у інших     |                                      |
|видів тварин             |                                      |
------------------------------------------------------------------
     30. Токсичність для людини(*)
------------------------------------------------------------------
|                        |          Коротка інформація           |
|------------------------+---------------------------------------|
|30.1. Зазначити про     |                                       |
|досвід, набутий у       |                                       |
|випадках отруєнь на     |                                       |
|виробництві             |                                       |
|------------------------+---------------------------------------|
|30.2. Перша медична     |                                       |
|допомога (наявність     |                                       |
|антидотів)              |                                       |
|------------------------+---------------------------------------|
|30.3. Дані              |                                       |
|епідеміологічних        |                                       |
|досліджень              |                                       |
------------------------------------------------------------------
(*) Заповнюється у разі ввезення діючої речовини для виготовлення препаративних форм в Україні.
     31. Метаболізм та персистентність в рослинах
------------------------------------------------------------------
|Поглинання, переміщення, |                                      |
|продукти розпаду, криві  |                                      |
|розпаду, період          |                                      |
|напіврозпаду             |                                      |
------------------------------------------------------------------
     32. Залишкові кількості
------------------------------------------------------------------
|Кількість залишків у     |                                      |
|продуктах харчування,    |                                      |
|кормах та                |                                      |
|сільськогосподарській    |                                      |
|сировині                 |                                      |
------------------------------------------------------------------
     33. Поведінка в ґрунті
------------------------------------------------------------------
|33.1. Персистентність    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|33.1.1. Фотодеградація   |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|33.1.2. Мікробна         |                                      |
|деградація               |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|33.1.3. Хімічна          |                                      |
|деградація               |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|33.2. Мобільність        |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|33.2.1. В горизонтальному|                                      |
|напрямку                 |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|33.2.2. У вертикальному  |                                      |
|напрямку                 |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|33.2.3. Вилуження        |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|33.3. Адсорбція          |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|33.4. Накопичення        |                                      |
------------------------------------------------------------------
     34. Поведінка у воді
------------------------------------------------------------------
|                         |          Коротка інформація          |
|-------------------------+--------------------------------------|
|34.1. Деградація         |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|34.2. Біологічне вживання|                                      |
|кисню (БВК)              |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|34.2.1. БВК/ХВК (хімічне |                                      |
|вживання кисню)          |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|34.2.2. Процеси          |                                      |
|нітріфікації органічних  |                                      |
|речовин                  |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|34.3. Адсорбція:         |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|34.3.1 у гідробіонтах;   |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|34.3.2 в осадженнях      |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|34.4. Вплив на якість    |                                      |
|питної води              |                                      |
------------------------------------------------------------------
     35. Токсична дія на водні організми
------------------------------------------------------------------
|35.1. Гостра токсичність |Види:                                 |
|для риб (дія, ураження   |                                      |
|органів)                 |Час:                                  |
|                         |                                      |
|                         |ЛД50 (мг/л):                          |
|-------------------------+--------------------------------------|
|35.2. Хронічна           |                                      |
|токсичність для риб      |                                      |
|(ікра, мальки)           |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|35.3. Репродуктивні      |                                      |
|дослідження на рибах     |                                      |
|(ікра, мальки, товарна   |                                      |
|риба)                    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|35.4. Біокумуляція в     |                                      |
|рибах                    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|35.5. Гостра токсичність |                                      |
|для дафній               |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|35.6. Репродуктивні      |                                      |
|дослідження на дафніях   |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|35.7. Інгібіювання росту |                                      |
|водоростей               |                                      |
------------------------------------------------------------------
     36. Токсична дія на організми, що знаходяться в ґрунті
------------------------------------------------------------------
|                         |          Коротка інформація          |
|-------------------------+--------------------------------------|
|36.1. Токсичність для    |                                      |
|ґрунтових червів:        |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|36.1.1 гостра            |                                      |
|токсичність;             |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|36.1.2 інші ефекти       |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|36.2. Вплив на мікробну  |                                      |
|активність ґрунту        |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|36.2.1. Вплив на         |                                      |
|мікроорганізми           |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|36.2.2. Мінералізація    |                                      |
|азоту (амоніфікація,     |                                      |
|нітріфікація, зв'язування|                                      |
|азоту)                   |                                      |
------------------------------------------------------------------
     37. Вплив на дичину
------------------------------------------------------------------
|37.1. Гостра токсичність |ЛД50 (мг/кг):                         |
|для птахів (дія, враження|                                      |
|органів)                 |Вид:                                  |
|-------------------------+--------------------------------------|
|37.2. Інші               |                                      |
|екологотоксикологічні    |                                      |
|дослідження              |                                      |
------------------------------------------------------------------
     38. Токсична дія на комах-запилювачів
------------------------------------------------------------------
|38.1. Гостра оральна     |                                      |
|токсичність для бджіл    |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|38.2. Токсичність при    |                                      |
|тривалому застосуванні   |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|38.3. Репродуктивні      |                                      |
|дослідження              |                                      |
------------------------------------------------------------------
     39. Рекомендовані заходи безпеки
------------------------------------------------------------------
|                        |          Коротка інформація           |
|------------------------+---------------------------------------|
|39.1. При роботі з      |                                       |
|речовиною               |                                       |
|------------------------+---------------------------------------|
|39.2. При зберіганні    |                                       |
|------------------------+---------------------------------------|
|39.3. При               |                                       |
|транспортуванні         |                                       |
|------------------------+---------------------------------------|
|39.4. При спалахуванні  |                                       |
------------------------------------------------------------------
     40. Методи деструкції
------------------------------------------------------------------
|Методи знешкодження     |                                       |
------------------------------------------------------------------
     41. Реєстрація в інших країнах
------------------------------------------------------------------
|41.1. Реєстрація д.в. в  |                                      |
|країні-виробнику (номер  |                                      |
|реєстраційного           |                                      |
|посвідчення, дата його   |                                      |
|видачі, сфера            |                                      |
|застосування)            |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|41.2. Реєстрація в інших |                                      |
|країнах, в тому числі ЄС |                                      |
|(номер реєстраційного    |                                      |
|посвідчення, дата його   |                                      |
|видачі, сфера            |                                      |
|застосування)            |                                      |
------------------------------------------------------------------
     42. Інша інформація
------------------------------------------------------------------
|                         |          Коротка інформація          |
|-------------------------+--------------------------------------|
|42.1. Найменування       |                                      |
|науково-дослідних установ|                                      |
|та інших, що відповідають|                                      |
|за проведення досліджень,|                                      |
|в тому числі установи, що|                                      |
|відповідають за          |                                      |
|проведення               |                                      |
|токсиколого-гігієнічних  |                                      |
|досліджень               |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|42.2. Заходи, що         |                                      |
|запобігають надходженню  |                                      |
|діючої речовини в        |                                      |
|навколишнє середовище в  |                                      |
|разі аварії або          |                                      |
|неправильного            |                                      |
|застосування             |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|42.3. Інша інформація про|                                      |
|небезпечність, яка раніше|                                      |
|не зазначалась           |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|42.4. Пронумерований     |                                      |
|перелік документів       |                                      |
------------------------------------------------------------------
 Підпис заявника
 ________________________
 "____"__________ 20__ р.
     М.П.
( Додаток 2 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства екології та природних ресурсів N 73 (z0413-13) від 26.02.2013 )
Заступник директора
Департаменту екологічної
безпеки
В.Мойсеєнко

Додаток 3
до наказу Мінприроди
25.03.2008  N 149
                                      Міністерство екології та
                                      природних ресурсів України
                                      03035, Київ,
                                      вул. Урицького, 35

ЗАЯВКА

на випробування та державну реєстрацію добрива (інформація конфіденційна)

     -----
     |   |державні випробування
     -----
     -----
     |   |державна реєстрація
     -----
     -----
     |   |перереєстрація
     -----
     1. Загальні відомості
------------------------------------------------------------------
|1.1. Заявник (для юридичної  |                                  |
|особи: повне найменування,   |                                  |
|місцезнаходження, посада,    |                                  |
|прізвище, ім'я, по батькові  |                                  |
|керівника, номер телефону;   |                                  |
|для фізичної                 |                                  |
|особи-підприємця: прізвище,  |                                  |
|ім'я, по батькові, місце     |                                  |
|проживання, номер телефону)  |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|1.2. Виробник (повне         |                                  |
|найменування,                |                                  |
|місцезнаходження, номер      |                                  |
|телефону)                    |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|1.3. Торгова назва           |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|1.4. Доручення (лист-дозвіл) |                                  |
|виробника представляти його  |                                  |
|інтереси перед Мінприроди    |                                  |
|України та                   |                                  |
|використовувати матеріали    |                                  |
|досьє                        |                                  |
------------------------------------------------------------------
     2. Інформація про добриво
------------------------------------------------------------------
|                             |        Коротка інформація        |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.1. Тип добрива:            |                                  |
|----                         |                                  |
||  | прості:                 |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | азотні                  |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | фосфорні                |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | калійні                 |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | сіркові                 |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | магнієві                |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | органічні               |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | мікробіологічні         |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | інші                    |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | комплексні              |                                  |
|----                         |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.2. Фізичний стан:          |                                  |
|----                         |                                  |
||  | рідина                  |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | тверде                  |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | гранульоване            |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | крупнокристалічне       |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | дрібнокристалічне       |                                  |
|----                         |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.3. Хімічний склад, вміст,  |                                  |
|%:                           |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|                             |Загальний        |Засвоюваний     |
|2.3.1. Макроелементи:        |-----------------+----------------|
|Азот (N) (вказати, який)     |                 |                |
|Фосфорний ангідрид (Р О )    |                 |                |
                      2 5     |                 |                |
|Оксид калію (К О)            |                 |                |
|              2              |                 |                |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.3.2. Мікроелементи:        |                                  |
|Сірка (S)                    |                                  |
|Оксид кальцію (СаО)          |                                  |
|Оксид натрію (Na O)          |                                  |
|                2            |                                  |
|Бор (В)                      |                                  |
|Кобальт (Со)                 |                                  |
|Мідь (Cu)                    |                                  |
|Цинк (Zn)                    |                                  |
|Залізо (Fe)                  |                                  |
|Марганець (Mn)               |                                  |
|Молібден (Мо)                |                                  |
|інші                         |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.3.3. Вміст важких металів  |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.3.4. Вміст радіонуклідів   |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.4. Інші складові добрива   |                                  |
|(концентрація кожної         |                                  |
|складової у г/л для рідин, у |                                  |
|г/кг - для інших.            |                                  |
|Функціональне призначення    |                                  |
|складових частин добрива)    |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.5. Розчинність у воді      |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.6. Кислотність, лужність   |                                  |
|(pH)                         |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.7. Гігроскопічність        |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.8. Летючість, пилоутворення|                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.9. Злежуваність,           |                                  |
|розсіюваність                |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.10. Стабільність та терміни|                                  |
|зберігання (вплив            |                                  |
|температури, вологи, світла  |                                  |
|тощо)                        |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.11. Дія добрива на ґрунт   |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.12. Дія ґрунту на добриво  |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.13. Пожежонебезпечність    |                                  |
|(температура займання)       |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.14. Вибухонебезпечність    |                                  |
------------------------------------------------------------------
     3. Застосування добрива
------------------------------------------------------------------
|                             |        Коротка інформація        |
|-----------------------------+----------------------------------|
|3.1. Галузі використання:    |                                  |
|----                         |                                  |
||  | сільське господарство;  |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | лісове господарство;    |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | інше (в тому числі      |                                  |
|---- приватний сектор)       |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|3.2. Спосіб внесення         |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|3.3. Культури та норми       |                                  |
|внесення                     |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|3.4. Строки внесення         |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|3.5. Сумісність з іншими     |                                  |
|добривами                    |                                  |
------------------------------------------------------------------
     4. Упаковка
------------------------------------------------------------------
|4.1. Тип упаковки (бак, бочка,|                                 |
|каністра, коробка, пляшка,    |                                 |
|мішок, пакет та інші).        |                                 |
|Матеріал, з якого виготовлено |                                 |
|упаковку (скло, пластмаса,    |                                 |
|метал та інше). Розмір        |                                 |
|упаковки у (л) для рідин, у   |                                 |
|(кг) для інших препаративних  |                                 |
|форм                          |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|4.2. Маркування, рекомендації |                                 |
|для застосування (написи до   |                                 |
|етикетки, в т.ч. попередження |                                 |
|про небезпеку, терміни та     |                                 |
|умови зберігання, застережні  |                                 |
|заходи)                       |                                 |
------------------------------------------------------------------
     5. Токсикологічна оцінка добрива
------------------------------------------------------------------
|                             |        Коротка інформація        |
|-----------------------------+----------------------------------|
|5.1. Гостра пероральна       |ЛД   (мг/кг)    |Вид тварин       |
|токсичність (дія, ураження   |  50            |                 |
|органів)                     |                |                 |
|-----------------------------+----------------+-----------------|
|5.2. Гостра дермальна        |ЛД   (мг/кг)    |Вид тварин       |
|токсичність (дія, ураження   |  50            |                 |
|органів)                     |                |                 |
|-----------------------------+----------------------------------|
|5.3. Гостра інгаляційна      |                                  |
|токсичність (дія, ураження   |                                  |
|органів)                     |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|5.4. Подразнююча дія на шкіру|                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|5.5. Подразнююча дія на      |                                  |
|слизові оболонки очей        |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|5.6. Сенсибілізуюча дія      |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|5.7. Інша інформація з       |                                  |
|небезпечності, в тому числі  |                                  |
|клас небезпечності           |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|5.8. Токсикологічні          |                                  |
|властивості інших            |                                  |
|токсикологічно значимих      |                                  |
|складових препарату          |                                  |
------------------------------------------------------------------
     6. Гігієнічна оцінка добрива
------------------------------------------------------------------
|6.1. Особливості гігієни праці|                                 |
|при застосуванні добрива      |                                 |
|(обмеження щодо застосування  |                                 |
|ручної праці, особливості     |                                 |
|застосування засобів          |                                 |
|індивідуального захисту тощо) |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|6.2. Гігієнічні нормативи:    |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|6.2.1. ГДК/ОДК у ґрунті;      |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|6.2.2. ГДК/ОДР у воді;        |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|6.2.3. ГДК/ОБРВ у повітрі     |                                 |
|робочої зони;                 |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|6.2.4. ГДК/ОБРВ в атмосферному|                                 |
|повітрі                       |                                 |
------------------------------------------------------------------
     7. Вплив на нецільові об'єкти
------------------------------------------------------------------
|                             |        Коротка інформація        |
|-----------------------------+----------------------------------|
|7.1. Токсичність для         |                                  |
|ґрунтових червів             |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|7.2. Вплив на ґрунтові       |                                  |
|мікроорганізми               |                                  |
------------------------------------------------------------------
     8. Вплив на людину
------------------------------------------------------------------
|8.1. Випадки отруєнь, хронічна|                                 |
| інтоксикація або захворювання|                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|8.2. Симптоми отруєнь         |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|8.3. Перша медична допомога   |                                 |
|(наявність антидотів)         |                                 |
------------------------------------------------------------------
     9. Методи визначення
------------------------------------------------------------------
|Методи аналізу основних       |                                 |
|складових частин добрива та   |                                 |
|домішок                       |                                 |
------------------------------------------------------------------
     10. Методи знешкодження
------------------------------------------------------------------
|10.1. Методи знешкодження     |                                 |
|добрива та його пакувальної   |                                 |
|тари                          |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|10.2. Методи очищення         |                                 |
|обладнання, яке застосовується|                                 |
|для внесення добрива          |                                 |
------------------------------------------------------------------
     11. Рекомендовані заходи безпеки при:
------------------------------------------------------------------
|                              |       Коротка інформація        |
|------------------------------+---------------------------------|
|11.1. Роботі з добривом       |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|11.2. Зберіганні              |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|11.3. Транспортуванні         |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|11.4. Спалахуванні та займанні|                                 |
------------------------------------------------------------------
     12. Реєстрація в інших країнах
------------------------------------------------------------------
|Реєстрація добрива в          |                                 |
|країні-виробнику (номер       |                                 |
|реєстраційного посвідчення,   |                                 |
|дата його видачі, сфера       |                                 |
|застосування)                 |                                 |
------------------------------------------------------------------
     13. Інша інформація
------------------------------------------------------------------
|13.1. Установи, що            |                                 |
|відповідають за проведення    |                                 |
|досліджень, передбачених      |                                 |
|державними випробуваннями:    |                                 |
|13.1.1 біологічних;           |                                 |
|13.1.2 медико-біологічних     |                                 |
|(токсиколого-гігієнічних)     |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|13.2. Інша інформація про     |                                 |
|небезпечність добрива, яка    |                                 |
|раніше не вказувалась         |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|13.3. Пронумерований перелік  |                                 |
|посилань                      |                                 |
------------------------------------------------------------------
 Підпис заявника
 ________________________
 "____" __________ 20__р.
     М.П.
( Додаток 3 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства екології та природних ресурсів N 73 (z0413-13) від 26.02.2013 )
Заступник директора
Департаменту екологічної
безпеки
В.Мойсеєнко

Додаток 4
до наказу Мінприроди
25.03.2008  N 149
                                      Міністерство екології та
                                      природних ресурсів України
                                      03035, Київ,
                                      вул. Урицького, 35

ЗАЯВКА

на випробування та державну реєстрацію регулятора росту рослин (інформація конфіденційна)

     -----
     |   |- державні випробування
     -----
     -----
     |   |- державна реєстрація
     -----
     -----
     |   |- перереєстрація
     -----
     1. Загальні відомості
------------------------------------------------------------------
|1.1. Заявник (для         |                                     |
|юридичної особи: повне    |                                     |
|найменування,             |                                     |
|місцезнаходження, посада, |                                     |
|прізвище, ім'я, по        |                                     |
|батькові керівника, номер |                                     |
|телефону; для фізичної    |                                     |
|особи-підприємця:         |                                     |
|прізвище, ім'я, по        |                                     |
|батькові, місце           |                                     |
|проживання, номер         |                                     |
|телефону)                 |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|1.2. Виробник (повне      |                                     |
|найменування,             |                                     |
|місцезнаходження, номер   |                                     |
|телефону)                 |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|1.3. Торгова назва        |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|1.4. Повна назва          |                                     |
|препаративної форми       |                                     |
|(суспензія, порошок,      |                                     |
|паста, водний розчин тощо)|                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|1.5. Доручення            |                                     |
|(лист-дозвіл) виробника   |                                     |
|представляти його інтереси|                                     |
|перед Мінприроди України  |                                     |
|та використовувати        |                                     |
|матеріали досьє           |                                     |
------------------------------------------------------------------
     2. Інформація про регулятор росту рослин
------------------------------------------------------------------
|                          |         Коротка інформація          |
|--------------------------+-------------------------------------|
|2.1. Дія препарату        |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|2.2. Діюча речовина (д.р.)|                                     |
|(назва діючої речовини, її|                                     |
|вміст у препараті, назва  |                                     |
|згідно з ISO, хімічна     |                                     |
|назва д.р. згідно з IUPAC |                                     |
|або СА, номер CAS,        |                                     |
|хімічний клас). Вміст для |                                     |
|рідин подається у г/л для |                                     |
|рідин та в г/кг в інших   |                                     |
|випадках                  |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|2.3. Складові препарату   |                                     |
|(назви для кожної         |                                     |
|складової частини згідно з|                                     |
|IUPAC або СА, номер CAS та|                                     |
|функціональне призначення |                                     |
|складових частин в складі |                                     |
|препарату). Вміст для     |                                     |
|рідин подається у г/л та в|                                     |
|г/кг у інших випадках     |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|2.4. Препаративна форма   |                                     |
|(міжнародне скорочення)   |                                     |
------------------------------------------------------------------
     3. Застосування препарату
------------------------------------------------------------------
|                             |        Коротка інформація        |
|-----------------------------+----------------------------------|
|3.1. Галузі використання:    |                                  |
|----                         |                                  |
||  | сільське господарство;  |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | лісове господарство;    |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | інше (в тому числі      |                                  |
|---- приватний сектор)       |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|3.2. Спосіб внесення         |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|3.3. Культури та норми       |                                  |
|внесення                     |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|3.4. Строки внесення         |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|3.5. Сумісність з іншими     |                                  |
|препаратами                  |                                  |
------------------------------------------------------------------
     4. Упаковка
------------------------------------------------------------------
|4.1. Тип упаковки (бак,   |                                     |
|бочка, каністра, коробка, |                                     |
|пляшка, ампула, мішок,    |                                     |
|пакет тощо), вказати      |                                     |
|матеріал, з якого         |                                     |
|виготовлено упаковку,     |                                     |
|розмір (об'єм в (л) для   |                                     |
|рідин, вага в (кг) для    |                                     |
|інших препаративних форм) |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|4.2. Маркування,          |                                     |
|рекомендації для          |                                     |
|застосування (написи до   |                                     |
|етикетки, в т.ч.          |                                     |
|попередження про          |                                     |
|небезпеку, терміни та     |                                     |
|умови зберігання,         |                                     |
|застережні заходи)        |                                     |
------------------------------------------------------------------
     5. Токсикологічна оцінка регулятора росту рослин
------------------------------------------------------------------
|5.1. Гостра пероральна    |ЛД50 (мг/кг):                        |
|токсичність (дія, ураження|                                     |
|органів)                  |Вид тварин:                          |
|--------------------------+-------------------------------------|
|5.2. Гостра дермальна     |ЛД50 (мг/кг):                        |
|токсичність (дія, ураження|                                     |
|органів)                  |Вид тварин:                          |
|--------------------------+-------------------------------------|
|5.3. Гостра інгаляційна   |Концентрація:                        |
|токсичність (дія, ураження|                                     |
|органів)                  |Тривалість:                          |
|                          |                                     |
|                          |Вид тварин:                          |
|                          |                                     |
|                          |ЛК50:                                |
|--------------------------+-------------------------------------|
|5.4. Подразнююча дія на   |                                     |
|шкіру                     |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|5.5. Подразнююча дія на   |                                     |
|слизові оболонки очей     |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|5.6. Сенсибілізуюча дія   |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|5.7. Інша інформація з    |                                     |
|небезпечності, в тому     |                                     |
|числі клас небезпечності  |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|5.8. Токсикологічні       |                                     |
|властивості інших         |                                     |
|токсикологічно значимих   |                                     |
|складових препарату       |                                     |
------------------------------------------------------------------
     6. Гігієнічна   оцінка  умов  застосування  регулятора  росту
рослин
------------------------------------------------------------------
|6.1. Особливості гігієни  |                                     |
|праці при застосуванні    |                                     |
|препарату (обмеження щодо |                                     |
|застосування ручної праці,|                                     |
|особливості застосування  |                                     |
|засобів індивідуального   |                                     |
|захисту тощо)             |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|6.2. Гігієнічні нормативи:|                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|6.2.1. ГДК/ОДК у ґрунті;  |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|6.2.2. ГДК/ОДР у воді;    |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|6.2.3. ГДК/ОБРВ у повітрі |                                     |
|робочої зони;             |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|6.2.4. ГДК/ОБРВ в         |                                     |
|атмосферному повітрі      |                                     |
------------------------------------------------------------------
     7. Вплив на нецільові об'єкти
------------------------------------------------------------------
|                          |         Коротка інформація          |
|--------------------------+-------------------------------------|
|7.1. Токсичність для      |                                     |
|ґрунтових червів          |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|7.2. Вплив на ґрунтові    |                                     |
|мікроорганізми            |                                     |
------------------------------------------------------------------
     8. Фізико-хімічні властивості, технічна характеристика
------------------------------------------------------------------
|                          |         Коротка інформація          |
|--------------------------+-------------------------------------|
|8.1. Зовнішній вигляд     |                                     |
|(колір, запах)            |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|8.2. Кислотність, лужність|                                     |
|(рівень pH)               |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|8.3. Розмір частинок      |                                     |
|(порошок, гранули)        |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|8.4. Текучість,           |                                     |
|пилоутворення             |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|8.5. Летючість,           |                                     |
|змочуваність,             |                                     |
|піноутворення, в'язкість, |                                     |
|поверхневий натяг,        |                                     |
|злежуваність              |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|8.6. Стійкість та         |                                     |
|стабільність і строки     |                                     |
|зберігання (вплив         |                                     |
|температури, вологи,      |                                     |
|світла тощо)              |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|8.7. Корозійні якості     |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|8.8. Питома вага          |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|8.9. Вогненебезпечність та|                                     |
|вибухонебезпечність       |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|8.9.1. Температура        |                                     |
|займання та інші ознаки   |                                     |
|спонтанного самозаймання  |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|8.9.2. Заходи пожежної    |                                     |
|безпеки                   |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|8.9.3. Засоби             |                                     |
|пожежогасіння             |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|8.9.4. Вибухонебезпечність|                                     |
|та окислювальні           |                                     |
|властивості               |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|8.9.5. Продукти згорання, |                                     |
|що утворюються при пожежі |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|8.9.6. Заходи у випадку   |                                     |
|аварії                    |                                     |
------------------------------------------------------------------
     9. Методи знешкодження
------------------------------------------------------------------
|9.1. Методи знешкодження  |                                     |
|препарату та його         |                                     |
|пакувальної тари          |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|9.2. Методи очищення      |                                     |
|обладнання, яке           |                                     |
|застосовується для        |                                     |
|внесення препарату тощо   |                                     |
------------------------------------------------------------------
     10. Методи визначення
------------------------------------------------------------------
|Метод кількісного та      |                                     |
|якісного аналізу д.р. у   |                                     |
|препараті                 |                                     |
------------------------------------------------------------------
     11. Рекомендовані заходи безпеки при:
------------------------------------------------------------------
|                          |         Коротка інформація          |
|--------------------------+-------------------------------------|
|11.1. Роботі з речовиною  |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|11.2. Зберіганні          |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|11.3. Транспортуванні     |                                     |
------------------------------------------------------------------
     12. Вплив на людину
------------------------------------------------------------------
|12.1. Випадки отруєнь,    |                                     |
|хронічної інтоксикації або|                                     |
|захворювань               |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|12.2. Симптоми отруєння   |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|12.3. Перша медична       |                                     |
|допомога (наявність       |                                     |
|антидотів)                |                                     |
------------------------------------------------------------------
     13. Реєстрація в інших країнах
------------------------------------------------------------------
|13.1. Реєстрація в        |                                     |
|країні-виробнику (номер   |                                     |
|реєстраційного            |                                     |
|посвідчення, дата його    |                                     |
|видачі, сфера             |                                     |
|застосування)             |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|13.2. Реєстрація в інших  |                                     |
|країнах, в тому числі ЄС  |                                     |
|(номер реєстраційного     |                                     |
|посвідчення, дата його    |                                     |
|видачі, сфера             |                                     |
|застосування)             |                                     |
------------------------------------------------------------------
     14. Інша інформація
------------------------------------------------------------------
|14.1. Установи, що         |                                    |
|відповідають за проведення |                                    |
|досліджень, передбачених   |                                    |
|державними випробуваннями: |                                    |
|14.1.1 біологічних;        |                                    |
|14.1.2 медико-біологічних  |                                    |
|(токсиколого-гігієнічних)  |                                    |
|---------------------------+------------------------------------|
|14.2. Інша інформація про  |                                    |
|небезпечність препарату,   |                                    |
|яка раніше не вказувалась  |                                    |
|---------------------------+------------------------------------|
|14.3. Пронумерований       |                                    |
|перелік посилань           |                                    |
------------------------------------------------------------------
 Підпис заявника
 ________________________
 "____" __________ 20__р.
     М.П.
( Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства екології та природних ресурсів N 73 (z0413-13) від 26.02.2013 )
Заступник директора
Департаменту екологічної
безпеки
В.Мойсеєнко

Додаток 5
до наказу Мінприроди
25.03.2008  N 149
                                      Міністерство екології та
                                      природних ресурсів України
                                      03035, Київ,
                                      вул. Урицького, 35

ЗАЯВКА

на випробування та державну реєстрацію феромону (інформація конфіденційна)

     -----
     |   |- державні випробування
     -----
     -----
     |   |- державна реєстрація
     -----
     -----
     |   |- перереєстрація
     -----
     1. Загальні відомості
------------------------------------------------------------------
|1.1. Заявник (для юридичної  |                                  |
|особи: повне найменування,   |                                  |
|місцезнаходження, посада,    |                                  |
|прізвище, ім'я, по батькові  |                                  |
|керівника, номер телефону;   |                                  |
|для фізичної                 |                                  |
|особи-підприємця: прізвище,  |                                  |
|ім'я, по батькові, місце     |                                  |
|проживання, номер телефону)  |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|1.2. Виробник (повне         |                                  |
|найменування,                |                                  |
|місцезнаходження, номер      |                                  |
|телефону)                    |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|1.3. Торгова назва           |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|1.4. Повна назва             |                                  |
|препаративної форми          |                                  |
|(суспензія, порошок, паста,  |                                  |
|водний розчин тощо)          |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|1.5. Доручення (лист-дозвіл) |                                  |
|виробника представляти його  |                                  |
|інтереси перед Мінприроди    |                                  |
|України та                   |                                  |
|використовувати матеріали    |                                  |
|досьє                        |                                  |
------------------------------------------------------------------
     2. Інформація про феромон
------------------------------------------------------------------
|                             |        Коротка інформація        |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.1. Призначення препарату:  |                                  |
|----                         |                                  |
||  | феромон тривоги;        |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | феромон слідовий;       |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | феромон відлякування    |                                  |
|---- (репелент);             |                                  |
|----                         |                                  |
||  | феромон - принада       |                                  |
|---- (агрегаційний);         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | феромон знаходження     |                                  |
|---- господаря (розпізнавання|                                  |
|     основної кормової       |                                  |
|     рослини);               |                                  |
|                             |                                  |
|----                         |                                  |
||  | феромон статевий        |                                  |
|---- (спарювання);           |                                  |
|----                         |                                  |
||  | інші                    |                                  |
|----                         |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.2. Діюча речовина (д.р.).  |                                  |
|Назва діючої речовини, її    |                                  |
|концентрація в препрараті    |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.3. Ізомерний склад         |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.4. Ступінь чистоти (повинна|                                  |
|бути не менше 99,5%)         |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.5. Супутні речовини        |                                  |
|(допустимий кількісний та    |                                  |
|якісний склад, що не зменшує |                                  |
|біологічної активності)      |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.6. Наявність мінорних      |                                  |
|компонентів, що посилюють дію|                                  |
|основного компонента         |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|2.7. Фізичні характеристики  |                                  |
|препаративної форми (спосіб  |                                  |
|виготовлення та тип          |                                  |
|диспенсора)                  |                                  |
------------------------------------------------------------------
     3. Застосування препарату
------------------------------------------------------------------
|                             |        Коротка інформація        |
|-----------------------------+----------------------------------|
|3.1. Сфера застосування      |                                  |
|(культури, спектр шкідників  |                                  |
|та шкідливих організмів)     |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|3.2. Місце застосування      |                                  |
|(поле, теплиця, склад,       |                                  |
|присадибна ділянка тощо)     |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|3.3. Видоспецифічність       |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|3.4. Мета застосування:      |                                  |
|----                         |                                  |
||  | - дезорієнтація;        |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | - визначення строків;   |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | - масовий відлов;       |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | - квартирування;        |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | - виявлення комах;      |                                  |
|----                         |                                  |
|----                         |                                  |
||  | - визначення доцільності|                                  |
|---- захисних заходів;       |                                  |
|----                         |                                  |
||  | - визначення меж        |                                  |
|---- розповсюдження          |                                  |
|     шкідників;              |                                  |
|----                         |                                  |
||  | - інше                  |                                  |
|----                         |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|3.5. Норми витрат            |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|3.6. Стійкість в умовах      |                                  |
|застосування                 |                                  |
------------------------------------------------------------------
     4. Упаковка
------------------------------------------------------------------
|4.1. Тип упаковки            |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|4.2. Маркування, рекомендації|                                  |
|для застосування (написи до  |                                  |
|етикетки, в т.ч. попередження|                                  |
|про небезпеку, терміни та    |                                  |
|умови зберігання, застережні |                                  |
|заходи)                      |                                  |
------------------------------------------------------------------
     5. Токсикологічна оцінка препарату
------------------------------------------------------------------
|5.1. Гостра пероральна       |ЛД50 (мг/кг)  |Вид тварин         |
|токсичність (дія, ураження   |              |                   |
|органів)                     |              |                   |
|-----------------------------+--------------+-------------------|
|5.2. Гостра дермальна        |ЛД50 (мг/кг)  |Вид тварин         |
|токсичність (дія, ураження   |              |                   |
|органів)                     |              |                   |
|-----------------------------+----------------------------------|
|5.3. Гостра інгаляційна      |Концентрація:                     |
|токсичність (дія, ураження   |                                  |
|органів)                     |Тривалість:                       |
|                             |                                  |
|                             |Вид тварин:                       |
|                             |                                  |
|                             |ЛД50:                             |
|-----------------------------+----------------------------------|
|5.4. Шкірно-резорбтивна та   |                                  |
|місцево-подразнююча дія      |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|5.5. Сенсибілізуюча дія      |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|5.6. Підгостра оральна       |                                  |
|токсичність (28 діб) на      |                                  |
|гризунах                     |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|5.7. Токсикологічні          |                                  |
|властивості інших            |                                  |
|токсикологічно значимих      |                                  |
|складових препарату          |                                  |
------------------------------------------------------------------
     6. Гігієнічна оцінка умов застосування
------------------------------------------------------------------
|6.1. Особливості гігієни     |                                  |
|праці при застосуванні       |                                  |
|феромону (обмеження щодо     |                                  |
|застосування ручної праці,   |                                  |
|особливості застосування     |                                  |
|засобів індивідуального      |                                  |
|захисту тощо)                |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|6.2. Гігієнічні нормативи    |                                  |
------------------------------------------------------------------
     7. Вплив на нецільові об'єкти
------------------------------------------------------------------
|7.1. Небезпека для           |                                  |
|комах-запилювачів            |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|7.2. Дія на корисних комах,  |                                  |
|крім зазначених в пункті 7.1 |                                  |
------------------------------------------------------------------
     8. Фізико-хімічні властивості, технічна характеристика
------------------------------------------------------------------
|                             |        Коротка інформація        |
|-----------------------------+----------------------------------|
|8.1. Фізичний стан           |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|8.2. Емпірична формула       |                                  |
|(формули для                 |                                  |
|багатокомпонентних           |                                  |
|препаратів)                  |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|8.3. Структурна формула      |                                  |
|(формули для                 |                                  |
|багатокомпонентних           |                                  |
|препаратів)                  |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|8.4. Молекулярна маса (для   |                                  |
|кожного компонента)          |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|8.5. Розчинність у воді та   |                                  |
|органічних розчинниках       |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|8.6. Стабільність при        |                                  |
|температурі 20, 40, 50 град.С|                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|8.7. Строки та умови         |                                  |
|зберігання                   |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|8.8. Летючість, здатність до |                                  |
|випаровування, тиск пари (при|                                  |
|20 град.С, 760 мм Hg)        |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|8.9. Температура кипіння,    |                                  |
|плавлення, показник          |                                  |
|заломлення світла            |                                  |
------------------------------------------------------------------
     9. Методи визначення
------------------------------------------------------------------
|Метод аналізу: ГРХ, ІЧС, УФ-С,|                                 |
|МСС (із доданням хроматограм  |                                 |
|на двох нерухомих рідких фазах|                                 |
|- полярній і неполярній)      |                                 |
------------------------------------------------------------------
     10. Рекомендовані заходи безпеки під час:
------------------------------------------------------------------
|10.1. Роботи з речовиною     |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|10.2. Зберігання             |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|10.3. Транспортування        |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|10.4. Спалахування та        |                                  |
|займання                     |                                  |
------------------------------------------------------------------
     11. Реєстрація в інших країнах
------------------------------------------------------------------
|Реєстрація в країні-виробнику|                                  |
|(номер реєстраційного        |                                  |
|посвідчення, дата його       |                                  |
|видачі, сфера застосування)  |                                  |
------------------------------------------------------------------
     12. Інша інформація
------------------------------------------------------------------
|12.1. Установи, що           |                                  |
|відповідають за проведення   |                                  |
|досліджень, передбачених     |                                  |
|державними випробуваннями:   |                                  |
|12.1.1 біологічних;          |                                  |
|12.1.2 медико-біологічних    |                                  |
|(токсиколого-гігієнічних)    |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|12.2. Інша інформація про    |                                  |
|небезпечність феромону, яка  |                                  |
|раніше не вказувалась        |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|12.3. Пронумерований перелік |                                  |
|посилань                     |                                  |
------------------------------------------------------------------
 Підпис заявника
 ____________________
 "____" __________ 20__р.
     М.П.
( Додаток 5 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства екології та природних ресурсів N 73 (z0413-13) від 26.02.2013 )
Заступник директора
Департаменту екологічної
безпеки
В.Мойсеєнко