від 11 січня 2006 р. N 17
Київ
|
Прем'єр-міністр України
|
Ю.ЄХАНУРОВ
|
Інд. 33
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 11 січня 2006 р. N 17
"Додаток 3
до Порядку
____________________________________________________________
(повне найменування об'єкта)
Місцезнаходження об'єкта_____________________________________
Місцезнаходження керівника (керівного органу) суб'єкта
господарської діяльності _________________________________________
Ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний
номер фізичної особи - платника податку __________________________
Керівник (власник) суб'єкта господарської діяльності
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Телефон ____________ Телекс ___________ Телефакс ____________
Перелік робіт (послуг), що будуть виконуватися (надаватися),
а також виробів, що виготовляються _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Характеристика об'єкта ______________________________________
(конструктивні елементи будівлі,
__________________________________________________________________
загальна площа, поверховість, наявність підвальних та горищних
__________________________________________________________________
приміщень, систем електроосвітлення, опалення, розрахункова
__________________________________________________________________
кількість робочих місць)
__________________________________________________________________
Наявність договору страхування цивільної відповідальності
перед третіми особами стосовно відшкодування наслідків можливої
шкоди ____________________________________________________________
(найменування страхової компанії, строк дії страхового
__________________________________________________________________
полісу, номер і дата видачі)
Відповідність об'єкта, що декларується,
вимогам законодавства з питань пожежної безпеки
Загальні положення __________________________________________
(відповідальність за забезпечення пожежної
__________________________________________________________________
безпеки на об'єкті, наявність наказів, інструкцій, планів
__________________________________________________________________
евакуації, добровільної пожежної дружини, пожежно-технічної
__________________________________________________________________
комісії, проведення навчань та інструктажу з питань
__________________________________________________________________
пожежної безпеки тощо)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Загальні вимоги пожежної безпеки до територій _______________
(наявність на
__________________________________________________________________
території проїздів, під'їздів, пожежних водоймищ або гідрантів,
__________________________________________________________________
відповідність протипожежних розривів вимогам законодавства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Утримання будівель, приміщень та споруд _____________________
__________________________________________________________________
(наявність шляхів евакуації, систем автоматичного пожежогасіння
__________________________________________________________________
та сигналізації, протипожежного водопостачання, первинних засобів
__________________________________________________________________
пожежогасіння, вогнезахисної обробки конструкцій, протипожежних
__________________________________________________________________
перешкод, електромереж, електрообладнання, опалювальних приладів,
__________________________________________________________________
систем вентиляції тощо, відповідність їх вимогам законодавства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівник (власник) __________ ________________________
суб'єкта господарської (підпис) (ініціали та прізвище)
діяльності
" ___ " _________________ 200 _ р.
МП".