12.09.2002 N 264
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
2 жовтня 2002 р.
за N 801/7089
Голова Комісії
|
О.Мозговий
|
Протокол засідання Комісії
від 12 вересня 2002 року N 18
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішення Державної комісії
з цінних паперів та
фондового ринку
12.09.2002 N 264
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
2 жовтня 2002 р.
за N 801/7089
Начальник управління звітності
учасників ринку цінних паперів
|
О.Величко
|
Додаток 1
до Положення про подання
адміністративних даних
депозитарними установами,
що здійснюють депозитарну
діяльність зберігача цінних
паперів
ТИТУЛЬНИЙ АРКУШ АДМІНІСТРАТИВНИХ ДАНИХ
ЗАТВЕРДЖЕНО
------------------------------------------
Інформацію підтверджую, |Посада | |
відомості, зазначені в |-------------------+--------------------|
електронній формі, що |Прізвище, ім'я, | |
додається, збігаються з |по батькові | |
даними паперової форми |-------------------+--------------------|
звіту. |Підпис | |
|-------------------+--------------------|
|Дата | "__"_______ 200_ р.|
------------------------------------------
М.П.
------------------------------------------
|Контактна особа з питань складених даних|
|----------------------------------------|
|Прізвище, ім'я, | |
|по батькові | |
|-------------------+--------------------|
|Посада | |
|-------------------+--------------------|
|Підрозділ | |
|-------------------+--------------------|
|Телефон із | |
|зазначенням коду | |
|ММТЗ | |
------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Складено на дату | "___"___________ 200_ р |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Скорочене найменування зберігача| |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Організаційно-правова форма | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Код за ЄДРПОУ | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Номер ліцензії на здійснення професійної| |
|діяльності на ринку цінних паперів, | |
|а саме депозитарної діяльності зберігача| |
|цінних паперів | |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Дата видачі ліцензії | "___"________ 200_ р.|
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Інформацію прийнято |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада | |Реєстраційний номер| |
|-----------------+------------------+---------------------------|
|Прізвище, ім'я, | | Примітки |
|по батькові | |---------------------------|
|працівника ДКЦПФР| | |
|-----------------+------------------+---------------------------|
|Дата прийняття | | |
|інформації |"__"______ 200_ р.| |
|-----------------+------------------| |
|Підпис | | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 2
до Положення про подання
адміністративних даних
депозитарними установами,
що здійснюють депозитарну
діяльність зберігача цінних
паперів
------------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ| |Скорочене найменування | |
|зберігача | | зберігача | |
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
| Місцезнаходження юридичної особи |
|----------------------------------------------------------------------|
|Код території за КОАТУУ| |Телефон(и) із зазначенням| |
|-----------------------+----------|коду ММТЗ | |
|Поштовий індекс | | | |
|-----------------------+----------+-------------------------+---------|
|Область | |Факс(и) із зазначенням | |
|-----------------------+----------|коду ММТЗ | |
|Район | | | |
|-----------------------+----------+-------------------------+---------|
|Населений пункт | |Електронна пошта | |
|-----------------------+----------+-------------------------+---------|
|Вулиця, будинок | |WEB-сторінка | |
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
| Відомості про філії та представництва |
| (при здійсненні депозитарної діяльності філіями та представництвами) |
|----------------------------------------------------------------------|
|Код території за КОАТУУ| |Телефон(и) із зазначенням| |
|-----------------------+----------|коду ММТЗ | |
|Поштовий індекс | | | |
|-----------------------+----------+-------------------------+---------|
|Код за ЄДРПОУ | |Факс(и) із зазначенням | |
| | |коду ММТЗ | |
|-----------------------+----------+-------------------------+---------|
|ПІБ керівника | | Електронна пошта | |
|-----------------------+----------+-------------------------+---------|
|Вулиця, будинок | | WEB-сторінка | |
|----------------------------------+-------------------------+---------|
|Наказ про видачу копії ліцензії | номер | |дата| |
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
| Банківські реквізити зберігача |
|----------------------------------------------------------------------|
|Найменування банківської установи| |
|---------------------------------+------------------------------------|
|Поточний рахунок | |МФО | |
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
| Статутний капітал |
|----------------------------------------------------------------------|
|Зареєстрований розмір статутного капіталу, тис.грн. | |
|------------------------------------------------------+---------------|
|Фактично сплачена частка статутного капіталу, тис.грн.| |
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
| Членство в СРО |
|----------------------------------------------------------------------|
|Найменування СРО, членом якої є зберігач| |
|----------------------------------------------------------------------|
|Код за ЄДРПОУ СРО| |Дата вступу в СРО|"__"_______ 200_ р.|
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
| Участь у депозитарії |
|----------------------------------------------------------------------|
|Скорочене найменування депозитарію| |
|----------------------------------------------------------------------|
|Код за ЄДРПОУ | |Дата відкриття | |
|депозитарію | |рахунку в депозитарії|"__"________ 200_ р. |
|--------------------+-----+---------------------+---------------------|
|Акціонер депозитарію| |Номер депозитарного | |
|(так/ні) | |договору | |
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
| Відомості про керівництво зберігача |
|----------------------------------------------------------------------|
|ПІБ і найменування посади керівника | |
|---------------------------------------+------------------------------|
|ПІБ заступника керівника | |
|---------------------------------------+------------------------------|
|ПІБ керівника депозитарного підрозділу | |
|---------------------------------------+------------------------------|
|ПІБ головного бухгалтера | |
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
| Відомості про аудиторську перевірку |
|----------------------------------------------------------------------------|
|Найменування аудитора | |
|(аудиторської фірми) | |
|-----------------------+----------------------------------------------------|
|Дата видачі та номер | |Код за ЄДРПОУ | |
|свідоцтва про внесення |"__"______ 200_ р.|аудитора | |
|до Реєстру аудиторських| |(аудиторської | |
|фірм та аудиторів, | |фірми) | |
|які одноособово надають| |---------------+-----------------|
|аудиторські послуги | |Дата проведення| |
| | |останньої | |
| | |аудиторської |"__"_____ 200_ р.|
| | |перевірки | |
------------------------------------------------------------------------------
Додаток 3
до Положення про подання
адміністративних даних
депозитарними установами,
що здійснюють депозитарну
діяльність зберігача цінних
паперів
------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ| |Скорочене найменування| |
|зберігача | |зберігача | |
------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Но-| Дані про емітента | Дані про цінний папір |Дані про реєстратора/|Загальна |Кількість цінних паперів у|
|мер| | | депозитарій** |кількість |депонентів на рахунках у |
|з/п| | | |рахунків |цінних паперах у зберігача|
| |-------------------+----------------------------------------+---------------------|депонентів,|--------------------------|
| |код за|скорочене |вид, тип |форма |номер |спосіб |код за|скорочене |на яких |загальна |у т.ч. кількість|
| |ЄДРПОУ|найменування|та |випуску|(код) |зберігання* |ЄДРПОУ|найменування |обліковую- |кількість|цінних паперів, |
| | | |категорія| |випуску|(колективний/ | | |ться |цінних |що обліковуються|
| | | | | |(ISIN) |відокремлений)| | |ЦП, шт. |паперів, |на рахунках в |
| | | | | | | | | | |шт. |депозитарії, шт.|
|---+------+------------+---------+-------+-------+--------------+------+--------------+-----------+---------+----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+------+------------+---------+-------+-------+--------------+------+--------------+-----------+---------+----------------|
|---+------+------------+---------+-------+-------+--------------+------+--------------+-----------+---------+----------------|
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник ____________________/__________________/
(підпис)
Додаток 4
до Положення про подання
адміністративних даних
депозитарними установами,
що здійснюють депозитарну
діяльність зберігача цінних
паперів
------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ| |Скорочене найменування| |
|зберігача | |зберігача | |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Номер|Код |Скорочене|Номер | Вид депонента |Усього |
| з/п |емітента|наймену- |(код) |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|цінних |
| |за |вання |випуску| фізична особа | юридична особа |паперів,|
| |ЄДРПОУ |емітента |цінного|-------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|шт. |
| | |цінних |папера | резидент | нерезидент | резиденти | нерезиденти | |
| | |паперів |(ISIN) | | |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | |
| | | | | | | юридичні особи | У тому числі | | |
| | | | | | | резиденти* |----------------------------------------------------------------------------------------------| | |
| | | | | | | | органи державної влади | інститути |страхові компанії |пенсійні фонди | | |
| | | | | | | |-------------------------------------| спільного | | | | |
| | | | | | | |без передачі |управління | інвестування | | | | |
| | | | | | | |управління |корпоративними | | | | | |
| | | | | | | |корпоративними |правами передано | | | | | |
| | | | | | | |правами до |до уповноважених | | | | | |
| | | | | | | |уповноважених осіб|осіб | | | | | |
| | | | |------------------+------------------+------------------+------------------+------------------+------------------+------------------+------------------+------------------| |
| | | | |кількість|усього |кількість|усього |кількість|усього |кількість|усього |кількість|усього |кількість|усього |кількість|усього |кількість|усього |кількість|усього | |
| | | | |рахунків |цінних |рахунків |цінних |рахунків |цінних |рахунків |цінних |рахунків |цінних |рахунків |цінних |рахунків |цінних |рахунків |цінних |рахунків |цінних | |
| | | | |у цінних |паперів,|у цінних |паперів,|у цінних |паперів,|у цінних |паперів,|у цінних |паперів,|у цінних |паперів,|у цінних |паперів,|у цінних |паперів,|у цінних |паперів,| |
| | | | |паперах, |шт. |паперах, |шт. |паперах, |шт. |паперах, |шт. |паперах, |шт. |паперах, |шт. |паперах, |шт. |паперах, |шт. |паперах, |шт. | |
| | | | |шт. | |шт. | |шт. | |шт. | |шт. | |шт. | |шт. | |шт. | |шт. | | |
|-----+--------+---------+-------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
|-----+--------+---------+-------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+--------|
|-----+--------+---------+-------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+--------|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник ______________________/__________________/
(підпис)
Додаток 5
до Положення про подання
адміністративних даних
депозитарними установами,
що здійснюють депозитарну
діяльність зберігача цінних
паперів
------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ| |Скорочене найменування| |
|зберігача | |зберігача | |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Номер| Код |Скорочене | Номер | Вид | Ознака |Вид особи |Країна|Найменування|Кількість іменних| Частка в |
| з/п |емітента | наймену- | (код) |депонен-|резидента|(фізична/ | | (прізвище, | цінних паперів |статутному |
| | цінних | вання | випуску | та** |(так/ні) |юридична) | | ім'я, | випуску на | капіталі |
| | паперів | емітента | цінного | | | | |по батькові)|особовому рахунку|(для акцій)|
| |за ЄДРПОУ| цінних | папера | | | | | особи | | (%) |
| | | паперів | (ISIN) | | | | | | | |
|-----+---------+----------+---------+--------+---------+----------+------+------------+-----------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|-----+---------+----------+---------+--------+---------+----------+------+------------+-----------------+-----------|
|-----+---------+----------+---------+--------+---------+----------+------+------------+-----------------+-----------|
|-----+---------+----------+---------+--------+---------+----------+------+------------+-----------------+-----------|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник __________________/_________________/
(підпис)
Додаток 6
до Положення про подання
адміністративних даних
депозитарними установами,
що здійснюють депозитарну
діяльність зберігача цінних
паперів
------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ| |Скорочене найменування| |
|зберігача | |зберігача | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Номер | Вид депонента |Кількість відкритих| Відкрито | Внесення | Закрито |Кількість відкритих |
| з/п | |рахунків на початок| рахунків за | змін до |рахунків за | рахунків на кінець |
| | | періоду, шт. | період, шт. | анкети |період, шт. | періоду, шт. |
| | | | |рахунку, шт.| | |
|------+------------------------------+-------------------+-------------+------------+------------+--------------------|
| 1 |Фізичні особи резиденти | | | | | |
|------+------------------------------+-------------------+-------------+------------+------------+--------------------|
| 2 |Фізичні особи нерезиденти | | | | | |
|------+------------------------------+-------------------+-------------+------------+------------+--------------------|
| 3 |Юридичні особи резиденти (за | | | | | |
| |винятком державних органів) | | | | | |
|------+------------------------------+-------------------+-------------+------------+------------+--------------------|
| |у тому числі: | | | | | |
|------+------------------------------+-------------------+-------------+------------+------------+--------------------|
| |Інститути спільного | | | | | |
| |інвестування | | | | | |
|------+------------------------------+-------------------+-------------+------------+------------+--------------------|
| |Страхові компанії | | | | | |
|------+------------------------------+-------------------+-------------+------------+------------+--------------------|
| |Пенсійні фонди | | | | | |
|------+------------------------------+-------------------+-------------+------------+------------+--------------------|
| |Емітенти цінних паперів | | | | | |
|------+------------------------------+-------------------+-------------+------------+------------+--------------------|
| 4 |Юридичні особи-нерезиденти | | | | | |
|------+------------------------------+-------------------+-------------+------------+------------+--------------------|
| 5 |Органи державної влади (без | | | | | |
| |передачі управління | | | | | |
| |корпоративними правами до | | | | | |
| |уповноважених осіб) | | | | | |
|------+------------------------------+-------------------+-------------+------------+------------+--------------------|
| 6 |Органи державної влади | | | | | |
| |(управління корпоративними | | | | | |
| |правами яких передано до | | | | | |
| |уповноважених осіб) | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Номер з/п|Вид операції |Кількість проведених операцій за |
| | |звітний квартал |
|---------+-------------------------------------------------------------------------+----------------------------------|
| 1 |Усього інформаційних операцій, шт. | |
|---------+-------------------------------------------------------------------------+----------------------------------|
| 2 |У тому числі: складено облікових реєстрів за запитом реєстроутримувача, | |
| |шт. | |
|---------+-------------------------------------------------------------------------+----------------------------------|
| 3 |Складено облікових реєстрів за запитом депозитарію, шт. | |
|---------+-------------------------------------------------------------------------+----------------------------------|
| 4 |Складено виписок, шт. | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник __________________/_________________/
(підпис)
Додаток 7
до Положення про подання
адміністративних даних
депозитарними установами,
що здійснюють депозитарну
діяльність зберігача цінних
паперів
------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ| |Скорочене найменування| |
|зберігача | |зберігача | |
------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Номер |Код |Скорочене |Номер | Вид операції |Усього |Усього |
| з/п |емітента |найменування|(код) |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|операцій,|цінних |
| |цінних |емітента |випуску| зарахування | списання | переміщення | переказ цінних паперів | знерухомлення | матеріалізація |шт. |паперів,|
| |паперів | |цінного|(крім знерухомлення)|(крім матеріалізації)| |-----------------------------------------------------------| цінних паперів | цінних паперв | |шт. |
| |за ЄДРПОУ| |папера | | | |без обмеження обігу|з обмеженням обігу | відміна обмежень | | | | |
| | | |(ISIN) | | | | | | обігу | | | | |
| | | | |--------------------+---------------------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+--------------------| | |
| | | | |кількість|кількість |кількість|кількість |кількість|кількість|кількість|кількість|кількість|кількість|кількість|кількість|кількість|кількість|кількість кількість | | |
| | | | |операцій,|цінних |операцій,|цінних |операцій,|цінних |операцій,|цінних |операцій,|цінних |операцій,|цінних |операцій,|цінних |операцій, цінних | | |
| | | | |шт. |паперів, |шт. |паперів, |шт. |паперів, |шт. |паперів, |шт. |паперів, |шт. |паперів, |шт. |паперів, |шт. паперів, | | |
| | | | | |шт. | |шт. | |шт. | |шт. | |шт. | |шт. | |шт. | шт. | | |
|-------+---------+------------+-------+---------+----------+---------+-----------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+--------------------+---------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 20 | 21 | 22 |
|-------+---------+------------+-------+---------+----------+---------+-----------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+--------------------+---------+--------|
|-------+---------+------------+-------+---------+----------+---------+-----------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+--------------------+---------+--------|
|Усього:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник ______________________/__________/
(підпис)
Додаток 8
до Положення про подання
адміністративних даних
депозитарними установами,
що здійснюють депозитарну
діяльність зберігача цінних
паперів
------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ| |Скорочене найменування| |
|зберігача | |зберігача | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Номер | Код |Скорочене| Номер | Номер | Вид | Країна | Дата | Усього | Загальна |Керуючий рахунком|
| з/п |емітента|наймену- | (код) |рахунку |депонента*|реєстрації|відкриття | цінних | номінальна |у цінних паперах |
| | цінних | вання |випуску |в цінних| |депонента |рахунку в |паперів, | вартість | (так/ні) |
| |паперів |емітента |цінного |паперах | | | цінних | шт. | цінних | |
| | за | цінних | папера | | | | паперах | |паперів, грн.| |
| | ЄДРПОУ | паперів | (ISIN) | | | | | | | |
|------+--------+---------+--------+--------+----------+----------+----------+---------+-------------+-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|------+--------+---------+--------+--------+----------+----------+----------+---------+-------------+-----------------|
|------+--------+---------+--------+--------+----------+----------+----------+---------+-------------+-----------------|
|------+--------+---------+--------+--------+----------+----------+----------+---------+-------------+-----------------|
|----------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------
| Усього: |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник ___________________/_______________/
(підпис)
Додаток 9
до Положення про подання
адміністративних даних
депозитарними установами,
що здійснюють депозитарну
діяльність зберігача цінних
паперів
------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ| |Скорочене найменування| |
|зберігача | |зберігача | |
------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
|Номер|Прізвище, ім'я,|Ідентифіка- |Освіта |Посада |Сертифікат з депозитарної діяльності|
| з/п |по батькові |ційний | | |------------------------------------|
| |сертифікованої |номер* | | |номер|серія |дата видачі|дійсний до |
| |особи | | | | | | | |
|-----+---------------+------------+-------+-------+-----+------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|-----+---------------+------------+-------+-------+-----+------+-----------+-----------|
|-----+---------------+------------+-------+-------+-----+------+-----------+-----------|
-----------------------------------------------------------------------------------------
Керівник ______________________/__________/
(підпис)
Додаток 10
до Положення про подання
адміністративних даних
депозитарними установами,
що здійснюють депозитарну
діяльність зберігача цінних
паперів
------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ| |Скорочене найменування| |
|зберігача | |зберігача | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
|Номер|Вид послуги|Вид тарифу 1)|База тарифу 2)| Максимальний тариф |
| з/п | | | |-----------------------|
| | | | |У грн. |У відсотках до|
| | | | | |бази тарифу 3)|
|-----+-----------+-------------+--------------+--------+--------------|
|-----+-----------+-------------+--------------+--------+--------------|
|-----+-----------+-------------+--------------+--------+--------------|
------------------------------------------------------------------------
Керівник _______________/_________________/
(підпис)
Додаток 11
до Положення про подання
адміністративних даних
депозитарними установами,
що здійснюють депозитарну
діяльність зберігача цінних
паперів
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Повне найменування акціонерного товариства | |
|------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------|
| Код акціонерного товариства за ЄДРПОУ | |Код зберігача за ЄДРПОУ | |
|---------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------|
|Власники 10% і більше акцій акціонерного товариства відсутні (так/ні)| |Інформація подається за станом на дату| |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Номер| Найменування| Код за | Вид | Країна | Код |Місцезна-| Тип події | Дата |Кількість|Кількість|Кількість| Від |
| з/п | юридичної | ЄДРПОУ |депонента*|реєстрації|території |ходження |(відкриття,|виникнення | простих |привіле- | акцій | загальної |
| |особи (ПІБ | | | власника |за КОАТУУ | | закриття |нерегулярної| іменних |йованих |- усього | кількості |
| | фізичної | | | пакета | - для | |рахунку або|інформації | акцій | іменних | (штук) | акцій |
| | особи) | | | акцій |резидентів| | зміни на | | (штук) | акцій | |акціонерного|
| | | | | | України | | рахунку) | | | (штук) | | товариства |
| | | | | | | | | | | | | (%) |
|-----+-------------+--------+----------+----------+----------+---------+-----------+------------+---------+---------+---------+------------|
| | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Керіник _______________/________/___________________________
(посада) (підпис) (ПІБ керівника)
М.П.