УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ТРАНСПОРТУ УКРАЇНИ
Н А К А З
N 460 від 19.11.98
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства інфраструктури N 259 (v0259733-13) від 25.04.2013 )

Про затвердження бланків перевізних документів

Відповідно до статті 23 Статуту залізниць України (457-98-п) НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форми бланків таких документів на перевезення вантажів залізничним транспортом:
у прямому міжнародному сполученні:
- накладна (додаток 1);
у внутрішньому сполученні:
- комплект перевізних документів форми ГУ-29-О (додаток 2);
- комплект перевізних документів при оформленні вантажів у контейнерах форми ГУ-29-К (додаток 3);
- комплект перевізних документів на маршрут або групу вагонів форми ГУ-29-Б (додаток 4).
2. Укрзалізниці (Слободяну А.В.):
2.1. У місячний термін розробити Порядок заповнення бланків перевізних документів, зазначених у пункті 1 цього наказу, та подати їх на затвердження до Міністерства.
2.2. Забезпечити виготовлення бланків документів, передбачених у пункті 1 цього наказу.
Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра А.Ф.Демиденка.
В.о. Міністра
Л.М.Костюченко 
Додаток 1
до наказу Міністерства
транспорту України
від 19.11.98 N 460
Оригинал накладной - Оригінал накладної
(для получателя)   - (для одержувача)
                                                              -----------------------------
--------------------------------------------------------------|                           |--------------------------------------
|---- |1 Отправитель, почтовый адрес -  | | | | | | | | | | | |25 Отправка N - Відправка N|2 Договор N - Договору N             |
||УЗ| |  Відправник, поштова адреса     ----------------------|(контрольная этикетка -    |                                     |
||--| |                                                       |контрольна  етикетка)      |                                     |
||22| |-------------------------------------------------------|                           |                                     |
|---- |5 Получатель, почтовый адрес -   | | | | | | | | | | | |-----------------------------------------------------------------|
|     |  Одержувач, поштова адреса      ----------------------|3 Станция отправления                                            |
|  1  |                                                       |  Станція відправлення                                           |
|-------------------------------------------------------------|                                                                 |
|6 Отметки, необязательные для железной дороги -              |-----------------------------------------------------------------|
|  Відмітки, необов'язкові для залізниці                      |4 Особые заявления отправителя -                                 |
|                                                             |  Особливі заяви відправника                                     |
|-------------------------------------------------------------|                                                                 |
|7 Пограничные станции перехода - Прикордонні станції переходу|-----------------------------------------------------------------|
|                                                             |26 Отметки таможни - Відмітки митниці                            |
|-------------------------------------------------------------|                                                                 |
|8 Дорога и станция назначения                |   |           |-----------------------------------------------------------------|
|  Залізниця і станція призначення            ----------------|27 Вагон - Вагон / 28 Подъемная сила (т) -                       |
|                                                             |Підйомна сила (т) 29 Оси - Осі / 30 Масса тары -                 |
|                                                             |Маса тари / 31 Масса груза после погрузки - Маса                 |
|                                                             |вантажу після перевантаження                                     |
|                                                             |-----------------------------------------------                  |
|                                                             |27         |28          |29          |30      |------------------|
|                                                             |           |            |            |        |31                |
|                                                             |-----------+------------+------------+--------+------------------|
|                                                             |           |            |            |        |                  |
|-------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------|
|СМГС -   |9 Знаки, марки |10 Род упаковки |11 Наименование   |50 Прил. 2  ---|12 Число мест  |13 Масса    |14 Масса            |
|Накладная|  и номера     |   Род упаковки |   груза          |   Дод. 2   |  |Кількість місць|   (в кг)   |   (в кг)           |
|малой    |  Знаки, марки |                |   Найменування   |            ---|               |определена  |определена          |
|скорости |  і номери     |                |   вантажу        ----------------|               |отправите-  |железной            |
|СМГС -   |               |                |                                  |               |лем         |дорогой             |
|Накладна |               |                |------------                      |               |Маса (в кг) |Маса (в кг)         |
|малої    |               |                |------------                      |               |визначена   |визначена залізницею|
|швидкості|               |                |                                  |               |відправником|                    |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|14 Итого мест прописью - Разом місць прописом  |15 Итого масса прописью - Разом маса прописью  |16 Подпись                     |
|.............................................. |.............................................. |   отправителя                 |
|.............................................. |.............................................. |   Підпис відправника          |
|.............................................. |.............................................. |                               |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|17 Обменные поддоны - Обмінні піддони ---------|Контейнер / Перевозочные средства - Контейнер / Перевізні засоби               |
|                           --------   |-+-+-+-||                                                                               |
|Количество - Кількість ___ |------|__ |-+-+-+-||-------------------------------------------------------------------------------|
|                           |------|   ---------|18 Вид - Вид                    |19 Владелец и N                               |
|                           -- -- --    --- --- |   Категория - Категорія        |   Володілець і N                             |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|20 Отправителем приняты платежи за следующие   |21 Род отправки                     |22 Погружено - Навантажено     |33        |
|   транзитные дороги -                         |   Рід відправника                  |                               |----------|
|   Відправником прийняті платежі за такі       |                                    |                               |34        |
|   транзитні залізниці                         |повагонная*|мелкая*|крупнотоннажного|отправителем*|железной дорогой*|----------|
|                                               |повагонна* |дрібна*|контейнера*     |відправником*|залізницею*      |35        |
|                           --------------------|           |       |великотонажного |             |                 |----------|
|                           |   |   |   |   |   |           |       |контейнера*     |             |                 |36        |
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+----------|
|23 Документы, приложеные отправителем          |* Ненужное зачеркнуть - Непотрібне закреслити                       |37        |
|   Документи, додані відправником              |--------------------------------------------------------------------+----------|
|                                               |24 Объявленная ценность груза -   в .......                         |38        |
|                                               |   Оголошена цінність вантажу     в .......                         |----------|
|                                               |....................................................................|39        |
|                                               |....................................................................|----------|
|                                               |....................................................................|40        |
|                                               |--------------------------------------------------------------------+----------|
|                                               |45 Пломбы - Пломби                                                  |41        |
|                                               |--------------------------------------------------------------------+----------|
|                                               |Количество - |Знаки - Знаки                                         |42        |
|                                               |Кількість    |                                                      |          |
|                                               |-------------+------------------------------------------------------|          |
|                                               |-------------+------------------------------------------------------+----------|
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|          |
|46 Календарный штемпель|47 Календарный штемпель|48 Способ определения |49 Штемпель станции взвешивания, подпись     |43        |
|   станции отправления |   станции назначения  |   массы              |   Штемпель станції зважування, підпис       |----------|
|   Календарний штемпель|   Календарний штемпель|   Спосіб визначення  |                                             |          |
|   станції відправлення|   станції призначення |   маси               |                                             |44        |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|53 Сообщение - Сполучення  |   |   | |60        |61    |62     |63          |68 Расчеты с отправителем|69 Расчеты с получателем|
|                           ----------|N позиции |Класс |Ставка |Расчетная   |Розрахунки з відправником|Розрахунки з одержувачем|
|                                     |N позиції |Клас  |Ставка |масса (кг)  |-------------------------+------------------------|
|                                     |          |      |       |Розрахункова|70 Сумма в |71 Сумма в   |72 Сумма в |73 Сумма в  |
|                                     |          |      |       |маса (кг)   |   ....... |   .......   |   ....... |   .......  |
|                                     |          |      |       |            |   Сума в  |   Сума в    |   Сума в  |   Сума в   |
|                                     |          |      |       |            |   ....... |   .......   |   ....... |   .......  |
|-------------------------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|54 | Провозная                       | | | | | ||  |   | | | | |            |74         |75           |76         |            |
|---- оплата от ----------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------|            |
|     Провізна плата від              | | | | | ||  |   | | | | |            |           |             |           |            |
|     до - до   ----------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------|            |
|                                     | | | | | ||  |   | | | | |            |           |             |           |            |
|                     -----           -----------+---------------------------+-----------+-------------+-----------|            |
|                     | | | -               | |  | -                         |           |             |           |            |
|Дополнительные сборы |---+-----------------+----+-----------------------    |           |             |           |            |
|Додаткові збори      | | | -               | |  | -                      )  |-----------|-------------|-----------|            |
|                     |---+----------------------------------------------    |-----------+-------------+-----------|            |
|                     | | | -                                              >>|78         |79           |80         |            |
|----------------------------------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |  |   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|55 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до  ---------------------------+---+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -            | | | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+--------------------------------------------- )  |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |  |   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|56 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до  ---------------------------+---+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -            | | | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+--------------------------------------------- )  |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |65|   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|57 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до  ---------------------------+---+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -            | | | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+--------------------------------------------- )  |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |65|   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|58 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до  ---------------------------+---+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -            | | | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+--------------------------------------------- )  |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |65|   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|59 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до                     |-----------+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|                                 |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|                      -----      ------------+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -                | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+---------------------------------------------    |           |             |           |            |
|                      |   | -                | -                         )  |           |             |           |            |
|                      |---+---------------------------------------------    |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |65|   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|-------------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|90 Курс пересчета - Курс перерахунку                               |        |...........|.............|...........|............|
|-------------------------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-----------+------------|
|дороги отправления        |дороги назначения                       |Всего   |86 ........|87 ..........|88 ........|89 .........|
|залізниці відправлення    |залізниці призначення                   |Всього  |...........|.............|...........|............|
|------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------|
|91 Отметки о расчетах платежей      |87 Всего взыскать с отправителя (прописью) -                     |  Подпись - Підпис      |
|   Відмітки про розрахунки платежів |   Всього стягнути з відправника (прописом)                      |                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |-----------------------------------------------------------------+------------------------|
|                                    |89 Всего взыскать с получателя  (прописью) -                     |  Подпись - Підпис      |
|                                    |   Всього стягнути з одержувача  (прописом)                      |                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                    |89 Дополнительно взыскать с отправителя за -                      ........................|
|                                    |   Додатково стягнути з відправника за                            ........................|
|                                    |                                                                  ........................|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Дорожная ведомость - Дорожня відомість
 (для дороги назначения) - (для залізниці призначення)
                                                              -----------------------------
--------------------------------------------------------------|                           |--------------------------------------
|---- |1 Отправитель, почтовый адрес -  | | | | | | | | | | | |25 Отправка N - Відправка N|2 Договор N - Договору N             |
||УЗ| |  Відправник, поштова адреса     ----------------------|(контрольная этикетка -    |                                     |
||--| |                                                       |контрольна  етикетка)      |                                     |
||22| |-------------------------------------------------------|                           |                                     |
|---- |5 Получатель, почтовый адрес -   | | | | | | | | | | | |-----------------------------------------------------------------|
|     |  Одержувач, поштова адреса      ----------------------|3 Станция отправления                                            |
|  2  |                                                       |  Станція відправлення                                           |
|-------------------------------------------------------------|                                                                 |
|6 Отметки, необязательные для железной дороги -              |-----------------------------------------------------------------|
|  Відмітки, необов'язкові для залізниці                      |4 Особые заявления отправителя -                                 |
|                                                             |  Особливі заяви відправника                                     |
|-------------------------------------------------------------|                                                                 |
|7 Пограничные станции перехода - Прикордонні станції переходу|-----------------------------------------------------------------|
|                                                             |26 Отметки таможни - Відмітки митниці                            |
|-------------------------------------------------------------|                                                                 |
|8 Дорога и станция назначения                |   |           |-----------------------------------------------------------------|
|  Залізниця і станція призначення            ----------------|27 Вагон - Вагон / 28 Подъемная сила (т) -                       |
|                                                             |Підйомна сила (т) 29 Оси - Осі / 30 Масса тары -                 |
|                                                             |Маса тари / 31 Масса груза после погрузки - Маса                 |
|                                                             |вантажу після перевантаження                                     |
|                                                             |-----------------------------------------------                  |
|                                                             |27         |28          |29          |30      |------------------|
|                                                             |           |            |            |        |31                |
|                                                             |-----------+------------+------------+--------+------------------|
|                                                             |           |            |            |        |                  |
|-------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------|
|СМГС -   |9 Знаки, марки |10 Род упаковки |11 Наименование   |50 Прил. 2  ---|12 Число мест  |13 Масса    |14 Масса            |
|Накладная|  и номера     |   Род упаковки |   груза          |   Дод. 2   |  |Кількість місць|   (в кг)   |   (в кг)           |
|малой    |  Знаки, марки |                |   Найменування   |            ---|               |определена  |определена          |
|скорости |  і номери     |                |   вантажу        ----------------|               |отправите-  |железной            |
|СМГС -   |               |                |                                  |               |лем         |дорогой             |
|Накладна |               |                |------------                      |               |Маса (в кг) |Маса (в кг)         |
|малої    |               |                |------------                      |               |визначена   |визначена залізницею|
|швидкості|               |                |                                  |               |відправником|                    |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|14 Итого мест прописью - Разом місць прописом  |15 Итого масса прописью - Разом маса прописью  |16 Подпись                     |
|.............................................. |.............................................. |   отправителя                 |
|.............................................. |.............................................. |   Підпис відправника          |
|.............................................. |.............................................. |                               |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|17 Обменные поддоны - Обмінні піддони ---------|Контейнер / Перевозочные средства - Контейнер / Перевізні засоби               |
|                           --------   |-+-+-+-||                                                                               |
|Количество - Кількість ___ |------|__ |-+-+-+-||-------------------------------------------------------------------------------|
|                           |------|   ---------|18 Вид - Вид                    |19 Владелец и N                               |
|                           -- -- --    --- --- |   Категория - Категорія        |   Володілець і N                             |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|20 Отправителем приняты платежи за следующие   |21 Род отправки                     |22 Погружено - Навантажено     |33        |
|   транзитные дороги -                         |   Рід відправника                  |                               |----------|
|   Відправником прийняті платежі за такі       |                                    |                               |34        |
|   транзитні залізниці                         |повагонная*|мелкая*|крупнотоннажного|отправителем*|железной дорогой*|----------|
|                                               |повагонна* |дрібна*|контейнера*     |відправником*|залізницею*      |35        |
|                           --------------------|           |       |великотонажного |             |                 |----------|
|                           |   |   |   |   |   |           |       |контейнера*     |             |                 |36        |
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+----------|
|23 Документы, приложеные отправителем          |* Ненужное зачеркнуть - Непотрібне закреслити                       |37        |
|   Документи, додані відправником              |--------------------------------------------------------------------+----------|
|                                               |24 Объявленная ценность груза -   в .......                         |38        |
|                                               |   Оголошена цінність вантажу     в .......                         |----------|
|                                               |....................................................................|39        |
|                                               |....................................................................|----------|
|                                               |....................................................................|40        |
|                                               |--------------------------------------------------------------------+----------|
|                                               |45 Пломбы - Пломби                                                  |41        |
|                                               |--------------------------------------------------------------------+----------|
|                                               |Количество - |Знаки - Знаки                                         |42        |
|                                               |Кількість    |                                                      |          |
|                                               |-------------+------------------------------------------------------|          |
|                                               |-------------+------------------------------------------------------+----------|
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|          |
|46 Календарный штемпель|47 Календарный штемпель|48 Способ определения |49 Штемпель станции взвешивания, подпись     |43        |
|   станции отправления |   станции назначения  |   массы              |   Штемпель станції зважування, підпис       |----------|
|   Календарний штемпель|   Календарний штемпель|   Спосіб визначення  |                                             |          |
|   станції відправлення|   станції призначення |   маси               |                                             |44        |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|53 Сообщение - Сполучення  |   |   | |60        |61    |62     |63          |68 Расчеты с отправителем|69 Расчеты с получателем|
|                           ----------|N позиции |Класс |Ставка |Расчетная   |Розрахунки з відправником|Розрахунки з одержувачем|
|                                     |N позиції |Клас  |Ставка |масса (кг)  |-------------------------+------------------------|
|                                     |          |      |       |Розрахункова|70 Сумма в |71 Сумма в   |72 Сумма в |73 Сумма в  |
|                                     |          |      |       |маса (кг)   |   ....... |   .......   |   ....... |   .......  |
|                                     |          |      |       |            |   Сума в  |   Сума в    |   Сума в  |   Сума в   |
|                                     |          |      |       |            |   ....... |   .......   |   ....... |   .......  |
|-------------------------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|54 | Провозная                       | | | | | ||  |   | | | | |            |74         |75           |76         |            |
|---- оплата от ----------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------|            |
|     Провізна плата від              | | | | | ||  |   | | | | |            |           |             |           |            |
|     до - до   ----------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------|            |
|                                     | | | | | ||  |   | | | | |            |           |             |           |            |
|                     -----           -----------+---------------------------+-----------+-------------+-----------|            |
|                     | | | -               | |  | -                         |           |             |           |            |
|Дополнительные сборы |---+-----------------+----+-----------------------    |           |             |           |            |
|Додаткові збори      | | | -               | |  | -                      )  |-----------|-------------|-----------|            |
|                     |---+----------------------------------------------    |-----------+-------------+-----------|            |
|                     | | | -                                              >>|78         |79           |80         |            |
|----------------------------------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |  |   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|55 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до  ---------------------------+---+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -            | | | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+--------------------------------------------- )  |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |  |   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|56 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до  ---------------------------+---+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -            | | | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+--------------------------------------------- )  |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |65|   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|57 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до  ---------------------------+---+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -            | | | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+--------------------------------------------- )  |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |65|   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|58 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до  ---------------------------+---+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -            | | | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+--------------------------------------------- )  |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |65|   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|59 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до                     |-----------+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|                                 |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|                      -----      ------------+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -                | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+---------------------------------------------    |           |             |           |            |
|                      |   | -                | -                         )  |           |             |           |            |
|                      |---+---------------------------------------------    |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |65|   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|-------------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|90 Курс пересчета - Курс перерахунку                               |        |...........|.............|...........|............|
|-------------------------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-----------+------------|
|дороги отправления        |дороги назначения                       |Всего   |86 ........|87 ..........|88 ........|89 .........|
|залізниці відправлення    |залізниці призначення                   |Всього  |...........|.............|...........|............|
|------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------|
|91 Отметки о расчетах платежей      |87 Всего взыскать с отправителя (прописью) -                     |  Подпись - Підпис      |
|   Відмітки про розрахунки платежів |   Всього стягнути з відправника (прописом)                      |                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |-----------------------------------------------------------------+------------------------|
|                                    |89 Всего взыскать с получателя  (прописью) -                     |  Подпись - Підпис      |
|                                    |   Всього стягнути з одержувача  (прописом)                      |                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                    |89 Дополнительно взыскать с отправителя за -                      ........................|
|                                    |   Додатково стягнути з відправника за                            ........................|
|                                    |                                                                  ........................|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Дубликат накладной - Дублікат накладної
 (для отправителя) - (для відправника)
                                                              -----------------------------
--------------------------------------------------------------|                           |--------------------------------------
|---- |1 Отправитель, почтовый адрес -  | | | | | | | | | | | |25 Отправка N - Відправка N|2 Договор N - Договору N             |
||УЗ| |  Відправник, поштова адреса     ----------------------|(контрольная этикетка -    |                                     |
||--| |                                                       |контрольна  етикетка)      |                                     |
||22| |-------------------------------------------------------|                           |                                     |
|---- |5 Получатель, почтовый адрес -   | | | | | | | | | | | |-----------------------------------------------------------------|
|     |  Одержувач, поштова адреса      ----------------------|3 Станция отправления                                            |
|  3  |                                                       |  Станція відправлення                                           |
|-------------------------------------------------------------|                                                                 |
|6 Отметки, необязательные для железной дороги -              |-----------------------------------------------------------------|
|  Відмітки, необов'язкові для залізниці                      |4 Особые заявления отправителя -                                 |
|                                                             |  Особливі заяви відправника                                     |
|-------------------------------------------------------------|                                                                 |
|7 Пограничные станции перехода - Прикордонні станції переходу|-----------------------------------------------------------------|
|                                                             |26 Отметки таможни - Відмітки митниці                            |
|-------------------------------------------------------------|                                                                 |
|8 Дорога и станция назначения                |   |           |-----------------------------------------------------------------|
|  Залізниця і станція призначення            ----------------|27 Вагон - Вагон / 28 Подъемная сила (т) -                       |
|                                                             |Підйомна сила (т) 29 Оси - Осі / 30 Масса тары -                 |
|                                                             |Маса тари / 31 Масса груза после погрузки - Маса                 |
|                                                             |вантажу після перевантаження                                     |
|                                                             |-----------------------------------------------                  |
|                                                             |27         |28          |29          |30      |------------------|
|                                                             |           |            |            |        |31                |
|                                                             |-----------+------------+------------+--------+------------------|
|                                                             |           |            |            |        |                  |
|-------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------|
|СМГС -   |9 Знаки, марки |10 Род упаковки |11 Наименование   |50 Прил. 2  ---|12 Число мест  |13 Масса    |14 Масса            |
|Накладная|  и номера     |   Род упаковки |   груза          |   Дод. 2   |  |Кількість місць|   (в кг)   |   (в кг)           |
|малой    |  Знаки, марки |                |   Найменування   |            ---|               |определена  |определена          |
|скорости |  і номери     |                |   вантажу        ----------------|               |отправите-  |железной            |
|СМГС -   |               |                |                                  |               |лем         |дорогой             |
|Накладна |               |                |------------                      |               |Маса (в кг) |Маса (в кг)         |
|малої    |               |                |------------                      |               |визначена   |визначена залізницею|
|швидкості|               |                |                                  |               |відправником|                    |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|14 Итого мест прописью - Разом місць прописом  |15 Итого масса прописью - Разом маса прописью  |16 Подпись                     |
|.............................................. |.............................................. |   отправителя                 |
|.............................................. |.............................................. |   Підпис відправника          |
|.............................................. |.............................................. |                               |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|17 Обменные поддоны - Обмінні піддони ---------|Контейнер / Перевозочные средства - Контейнер / Перевізні засоби               |
|                           --------   |-+-+-+-||                                                                               |
|Количество - Кількість ___ |------|__ |-+-+-+-||-------------------------------------------------------------------------------|
|                           |------|   ---------|18 Вид - Вид                    |19 Владелец и N                               |
|                           -- -- --    --- --- |   Категория - Категорія        |   Володілець і N                             |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|20 Отправителем приняты платежи за следующие   |21 Род отправки                     |22 Погружено - Навантажено     |33        |
|   транзитные дороги -                         |   Рід відправника                  |                               |----------|
|   Відправником прийняті платежі за такі       |                                    |                               |34        |
|   транзитні залізниці                         |повагонная*|мелкая*|крупнотоннажного|отправителем*|железной дорогой*|----------|
|                                               |повагонна* |дрібна*|контейнера*     |відправником*|залізницею*      |35        |
|                           --------------------|           |       |великотонажного |             |                 |----------|
|                           |   |   |   |   |   |           |       |контейнера*     |             |                 |36        |
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+----------|
|23 Документы, приложеные отправителем          |* Ненужное зачеркнуть - Непотрібне закреслити                       |37        |
|   Документи, додані відправником              |--------------------------------------------------------------------+----------|
|                                               |24 Объявленная ценность груза -   в .......                         |38        |
|                                               |   Оголошена цінність вантажу     в .......                         |----------|
|                                               |....................................................................|39        |
|                                               |....................................................................|----------|
|                                               |....................................................................|40        |
|                                               |--------------------------------------------------------------------+----------|
|                                               |45 Пломбы - Пломби                                                  |41        |
|                                               |--------------------------------------------------------------------+----------|
|                                               |Количество - |Знаки - Знаки                                         |42        |
|                                               |Кількість    |                                                      |          |
|                                               |-------------+------------------------------------------------------|          |
|                                               |-------------+------------------------------------------------------+----------|
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|          |
|46 Календарный штемпель|47 Календарный штемпель|48 Способ определения |49 Штемпель станции взвешивания, подпись     |43        |
|   станции отправления |   станции назначения  |   массы              |   Штемпель станції зважування, підпис       |----------|
|   Календарний штемпель|   Календарний штемпель|   Спосіб визначення  |                                             |          |
|   станції відправлення|   станції призначення |   маси               |                                             |44        |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|53 Сообщение - Сполучення  |   |   | |60        |61    |62     |63          |68 Расчеты с отправителем|69 Расчеты с получателем|
|                           ----------|N позиции |Класс |Ставка |Расчетная   |Розрахунки з відправником|Розрахунки з одержувачем|
|                                     |N позиції |Клас  |Ставка |масса (кг)  |-------------------------+------------------------|
|                                     |          |      |       |Розрахункова|70 Сумма в |71 Сумма в   |72 Сумма в |73 Сумма в  |
|                                     |          |      |       |маса (кг)   |   ....... |   .......   |   ....... |   .......  |
|                                     |          |      |       |            |   Сума в  |   Сума в    |   Сума в  |   Сума в   |
|                                     |          |      |       |            |   ....... |   .......   |   ....... |   .......  |
|-------------------------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|54 | Провозная                       | | | | | ||  |   | | | | |            |74         |75           |76         |            |
|---- оплата от ----------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------|            |
|     Провізна плата від              | | | | | ||  |   | | | | |            |           |             |           |            |
|     до - до   ----------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------|            |
|                                     | | | | | ||  |   | | | | |            |           |             |           |            |
|                     -----           -----------+---------------------------+-----------+-------------+-----------|            |
|                     | | | -               | |  | -                         |           |             |           |            |
|Дополнительные сборы |---+-----------------+----+-----------------------    |           |             |           |            |
|Додаткові збори      | | | -               | |  | -                      )  |-----------|-------------|-----------|            |
|                     |---+----------------------------------------------    |-----------+-------------+-----------|            |
|                     | | | -                                              >>|78         |79           |80         |            |
|----------------------------------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |  |   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|55 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до  ---------------------------+---+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -            | | | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+--------------------------------------------- )  |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |  |   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|56 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до  ---------------------------+---+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -            | | | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+--------------------------------------------- )  |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |65|   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|57 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до  ---------------------------+---+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -            | | | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+--------------------------------------------- )  |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |65|   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|58 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до  ---------------------------+---+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -            | | | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+--------------------------------------------- )  |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |65|   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|59 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до                     |-----------+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|                                 |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|                      -----      ------------+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -                | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+---------------------------------------------    |           |             |           |            |
|                      |   | -                | -                         )  |           |             |           |            |
|                      |---+---------------------------------------------    |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |65|   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|-------------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|90 Курс пересчета - Курс перерахунку                               |        |...........|.............|...........|............|
|-------------------------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-----------+------------|
|дороги отправления        |дороги назначения                       |Всего   |86 ........|87 ..........|88 ........|89 .........|
|залізниці відправлення    |залізниці призначення                   |Всього  |...........|.............|...........|............|
|------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------|
|91 Отметки о расчетах платежей      |87 Всего взыскать с отправителя (прописью) -                     |  Подпись - Підпис      |
|   Відмітки про розрахунки платежів |   Всього стягнути з відправника (прописом)                      |                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |-----------------------------------------------------------------+------------------------|
|                                    |89 Всего взыскать с получателя  (прописью) -                     |  Подпись - Підпис      |
|                                    |   Всього стягнути з одержувача  (прописом)                      |                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                    |89 Дополнительно взыскать с отправителя за -                      ........................|
|                                    |   Додатково стягнути з відправника за                            ........................|
|                                    |                                                                  ........................|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Дорожная ведомость - Дорожня відомість
 (дополнительный экземпляр) - (додатковий екземпляр)
                                                              -----------------------------
--------------------------------------------------------------|                           |--------------------------------------
|---- |1 Отправитель, почтовый адрес -  | | | | | | | | | | | |25 Отправка N - Відправка N|2 Договор N - Договору N             |
||УЗ| |  Відправник, поштова адреса     ----------------------|(контрольная этикетка -    |                                     |
||--| |                                                       |контрольна  етикетка)      |                                     |
||22| |-------------------------------------------------------|                           |                                     |
|---- |5 Получатель, почтовый адрес -   | | | | | | | | | | | |-----------------------------------------------------------------|
|     |  Одержувач, поштова адреса      ----------------------|3 Станция отправления                                            |
|     |                                                       |  Станція відправлення                                           |
|-------------------------------------------------------------|                                                                 |
|6 Отметки, необязательные для железной дороги -              |-----------------------------------------------------------------|
|  Відмітки, необов'язкові для залізниці                      |4 Особые заявления отправителя -                                 |
|                                                             |  Особливі заяви відправника                                     |
|-------------------------------------------------------------|                                                                 |
|7 Пограничные станции перехода - Прикордонні станції переходу|-----------------------------------------------------------------|
|                                                             |26 Отметки таможни - Відмітки митниці                            |
|-------------------------------------------------------------|                                                                 |
|8 Дорога и станция назначения                |   |           |-----------------------------------------------------------------|
|  Залізниця і станція призначення            ----------------|27 Вагон - Вагон / 28 Подъемная сила (т) -                       |
|                                                             |Підйомна сила (т) 29 Оси - Осі / 30 Масса тары -                 |
|                                                             |Маса тари / 31 Масса груза после погрузки - Маса                 |
|                                                             |вантажу після перевантаження                                     |
|                                                             |-----------------------------------------------                  |
|                                                             |27         |28          |29          |30      |------------------|
|                                                             |           |            |            |        |31                |
|                                                             |-----------+------------+------------+--------+------------------|
|                                                             |           |            |            |        |                  |
|-------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------|
|СМГС -   |9 Знаки, марки |10 Род упаковки |11 Наименование   |50 Прил. 2  ---|12 Число мест  |13 Масса    |14 Масса            |
|Накладная|  и номера     |   Род упаковки |   груза          |   Дод. 2   |  |Кількість місць|   (в кг)   |   (в кг)           |
|малой    |  Знаки, марки |                |   Найменування   |            ---|               |определена  |определена          |
|скорости |  і номери     |                |   вантажу        ----------------|               |отправите-  |железной            |
|СМГС -   |               |                |                                  |               |лем         |дорогой             |
|Накладна |               |                |------------                      |               |Маса (в кг) |Маса (в кг)         |
|малої    |               |                |------------                      |               |визначена   |визначена залізницею|
|швидкості|               |                |                                  |               |відправником|                    |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|14 Итого мест прописью - Разом місць прописом  |15 Итого масса прописью - Разом маса прописью  |16 Подпись                     |
|.............................................. |.............................................. |   отправителя                 |
|.............................................. |.............................................. |   Підпис відправника          |
|.............................................. |.............................................. |                               |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|17 Обменные поддоны - Обмінні піддони ---------|Контейнер / Перевозочные средства - Контейнер / Перевізні засоби               |
|                           --------   |-+-+-+-||                                                                               |
|Количество - Кількість ___ |------|__ |-+-+-+-||-------------------------------------------------------------------------------|
|                           |------|   ---------|18 Вид - Вид                    |19 Владелец и N                               |
|                           -- -- --    --- --- |   Категория - Категорія        |   Володілець і N                             |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|20 Отправителем приняты платежи за следующие   |21 Род отправки                     |22 Погружено - Навантажено     |33        |
|   транзитные дороги -                         |   Рід відправника                  |                               |----------|
|   Відправником прийняті платежі за такі       |                                    |                               |34        |
|   транзитні залізниці                         |повагонная*|мелкая*|крупнотоннажного|отправителем*|железной дорогой*|----------|
|                                               |повагонна* |дрібна*|контейнера*     |відправником*|залізницею*      |35        |
|                           --------------------|           |       |великотонажного |             |                 |----------|
|                           |   |   |   |   |   |           |       |контейнера*     |             |                 |36        |
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+----------|
|23 Документы, приложеные отправителем          |* Ненужное зачеркнуть - Непотрібне закреслити                       |37        |
|   Документи, додані відправником              |--------------------------------------------------------------------+----------|
|                                               |24 Объявленная ценность груза -   в .......                         |38        |
|                                               |   Оголошена цінність вантажу     в .......                         |----------|
|                                               |....................................................................|39        |
|                                               |....................................................................|----------|
|                                               |....................................................................|40        |
|                                               |--------------------------------------------------------------------+----------|
|                                               |45 Пломбы - Пломби                                                  |41        |
|                                               |--------------------------------------------------------------------+----------|
|                                               |Количество - |Знаки - Знаки                                         |42        |
|                                               |Кількість    |                                                      |          |
|                                               |-------------+------------------------------------------------------|          |
|                                               |-------------+------------------------------------------------------+----------|
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|          |
|46 Календарный штемпель|47 Календарный штемпель|48 Способ определения |49 Штемпель станции взвешивания, подпись     |43        |
|   станции отправления |   станции назначения  |   массы              |   Штемпель станції зважування, підпис       |----------|
|   Календарний штемпель|   Календарний штемпель|   Спосіб визначення  |                                             |          |
|   станції відправлення|   станції призначення |   маси               |                                             |44        |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|53 Сообщение - Сполучення  |   |   | |60        |61    |62     |63          |68 Расчеты с отправителем|69 Расчеты с получателем|
|                           ----------|N позиции |Класс |Ставка |Расчетная   |Розрахунки з відправником|Розрахунки з одержувачем|
|                                     |N позиції |Клас  |Ставка |масса (кг)  |-------------------------+------------------------|
|                                     |          |      |       |Розрахункова|70 Сумма в |71 Сумма в   |72 Сумма в |73 Сумма в  |
|                                     |          |      |       |маса (кг)   |   ....... |   .......   |   ....... |   .......  |
|                                     |          |      |       |            |   Сума в  |   Сума в    |   Сума в  |   Сума в   |
|                                     |          |      |       |            |   ....... |   .......   |   ....... |   .......  |
|-------------------------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|54 | Провозная                       | | | | | ||  |   | | | | |            |74         |75           |76         |            |
|---- оплата от ----------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------|            |
|     Провізна плата від              | | | | | ||  |   | | | | |            |           |             |           |            |
|     до - до   ----------------------+----------+------+-------+------------+-----------+-------------+-----------|            |
|                                     | | | | | ||  |   | | | | |            |           |             |           |            |
|                     -----           -----------+---------------------------+-----------+-------------+-----------|            |
|                     | | | -               | |  | -                         |           |             |           |            |
|Дополнительные сборы |---+-----------------+----+-----------------------    |           |             |           |            |
|Додаткові збори      | | | -               | |  | -                      )  |-----------|-------------|-----------|            |
|                     |---+----------------------------------------------    |-----------+-------------+-----------|            |
|                     | | | -                                              >>|78         |79           |80         |            |
|----------------------------------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |  |   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|55 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до  ---------------------------+---+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -            | | | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+--------------------------------------------- )  |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |  |   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|56 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до  ---------------------------+---+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -            | | | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+--------------------------------------------- )  |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |65|   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|57 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до  ---------------------------+---+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -            | | | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+--------------------------------------------- )  |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |65|   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|58 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до  ---------------------------+---+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -            | | | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+--------------------------------------------- )  |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |65|   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|59 |                             |60         |61      |62       |  ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная                   |           |    |   |         |63         |74         |             |76         |            |
|     плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------|             |-----------|            |
|     Провізна плата від          |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|     до - до                     |-----------+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|                                 |           |    |   |         |           |           |             |           |            |
|                      -----      ------------+------------------------------+-----------|             |-----------|            |
|     Дополнительные   |   | -                | -                            | --------- |             |  -------- |            |
|     сборы            |---+---------------------------------------------    |           |             |           |            |
|                      |   | -                | -                         )  |           |             |           |            |
|                      |---+---------------------------------------------    |-----------|             |-----------|            |
|     Додаткові збори  |   | -                                            >> |78         |             |80         |            |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 |   |         |65|   |         |66 км|         |67 Тариф|       |Итого   |82         |83           |84         |85          |
|   |   |         |  |   |         |  км |         |   Тариф|       |Разом   |...........|.............|...........|............|
|-------------------------------------------------------------------|        |...........|.............|...........|............|
|90 Курс пересчета - Курс перерахунку                               |        |...........|.............|...........|............|
|-------------------------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-----------+------------|
|дороги отправления        |дороги назначения                       |Всего   |86 ........|87 ..........|88 ........|89 .........|
|залізниці відправлення    |залізниці призначення                   |Всього  |...........|.............|...........|............|
|------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------|
|91 Отметки о расчетах платежей      |87 Всего взыскать с отправителя (прописью) -                     |  Подпись - Підпис      |
|   Відмітки про розрахунки платежів |   Всього стягнути з відправника (прописом)                      |                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |-----------------------------------------------------------------+------------------------|
|                                    |89 Всего взыскать с получателя  (прописью) -                     |  Подпись - Підпис      |
|                                    |   Всього стягнути з одержувача  (прописом)                      |                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |.................................................................|                        |
|                                    |------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                    |89 Дополнительно взыскать с отправителя за -                      ........................|
|                                    |   Додатково стягнути з відправника за                            ........................|
|                                    |                                                                  ........................|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Лист выдачи груза - Лист видачі вантажу
 (для дороги назначения) - (для залізниці призначення)
                                                              -----------------------------
--------------------------------------------------------------|                           |--------------------------------------
|---- |1 Отправитель, почтовый адрес -  | | | | | | | | | | | |25 Отправка N - Відправка N|2 Договор N - Договору N             |
||УЗ| |  Відправник, поштова адреса     ----------------------|(контрольная этикетка -    |                                     |
||--| |                                                       |контрольна  етикетка)      |                                     |
||22| |-------------------------------------------------------|                           |                                     |
|---- |5 Получатель, почтовый адрес -   | | | | | | | | | | | |-----------------------------------------------------------------|
|     |  Одержувач, поштова адреса      ----------------------|3 Станция отправления                                            |
|  4  |                                                       |  Станція відправлення                                           |
|-------------------------------------------------------------|                                                                 |
|6 Отметки, необязательные для железной дороги -              |-----------------------------------------------------------------|
|  Відмітки, необов'язкові для залізниці                      |4 Особые заявления отправителя -                                 |
|                                                             |  Особливі заяви відправника                                     |
|-------------------------------------------------------------|                                                                 |
|7 Пограничные станции перехода - Прикордонні станції переходу|-----------------------------------------------------------------|
|                                                             |26 Отметки таможни - Відмітки митниці                            |
|-------------------------------------------------------------|                                                                 |
|8 Дорога и станция назначения                |   |           |-----------------------------------------------------------------|
|  Залізниця і станція призначення            ----------------|27 Вагон - Вагон / 28 Подъемная сила (т) -                       |
|                                                             |Підйомна сила (т) 29 Оси - Осі / 30 Масса тары -                 |
|                                                             |Маса тари / 31 Масса груза после погрузки - Маса                 |
|                                                             |вантажу після перевантаження                                     |
|                                                             |-----------------------------------------------                  |
|                                                             |27         |28          |29          |30      |------------------|
|                                                             |           |            |            |        |31                |
|                                                             |-----------+------------+------------+--------+------------------|
|                                                             |           |            |            |        |                  |
|-------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------|
|СМГС -   |9 Знаки, марки |10 Род упаковки |11 Наименование   |50 Прил. 2  ---|12 Число мест  |13 Масса    |14 Масса            |
|Накладная|  и номера     |   Род упаковки |   груза          |   Дод. 2   |  |Кількість місць|   (в кг)   |   (в кг)           |
|малой    |  Знаки, марки |                |   Найменування   |            ---|               |определена  |определена          |
|скорости |  і номери     |                |   вантажу        ----------------|               |отправите-  |железной            |
|СМГС -   |               |                |                                  |               |лем         |дорогой             |
|Накладна |               |                |------------                      |               |Маса (в кг) |Маса (в кг)         |
|малої    |               |                |------------                      |               |визначена   |визначена залізницею|
|швидкості|               |                |                                  |               |відправником|                    |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|14 Итого мест прописью - Разом місць прописом  |15 Итого масса прописью - Разом маса прописью  |16 Подпись                     |
|.............................................. |.............................................. |   отправителя                 |
|.............................................. |.............................................. |   Підпис відправника          |
|.............................................. |.............................................. |                               |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|17 Обменные поддоны - Обмінні піддони ---------|Контейнер / Перевозочные средства - Контейнер / Перевізні засоби               |
|                           --------   |-+-+-+-||                                                                               |
|Количество - Кількість ___ |------|__ |-+-+-+-||-------------------------------------------------------------------------------|
|                           |------|   ---------|18 Вид - Вид                    |19 Владелец и N                               |
|                           -- -- --    --- --- |   Категория - Категорія        |   Володілець і N                             |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|20 Отправителем приняты платежи за следующие   |21 Род отправки                     |22 Погружено - Навантажено     |33        |
|   транзитные дороги -                         |   Рід відправника                  |                               |----------|
|   Відправником прийняті платежі за такі       |                                    |                               |34        |
|   транзитні залізниці                         |повагонная*|мелкая*|крупнотоннажного|отправителем*|железной дорогой*|----------|
|                                               |повагонна* |дрібна*|контейнера*     |відправником*|залізницею*      |35        |
|                           --------------------|           |       |великотонажного |             |                 |----------|
|                           |   |   |   |   |   |           |       |контейнера*     |             |                 |36        |
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+----------|
|23 Документы, приложеные отправителем          |* Ненужное зачеркнуть - Непотрібне закреслити                       |37        |
|   Документи, додані відправником              |--------------------------------------------------------------------+----------|
|                                               |24 Объявленная ценность груза -   в .......                         |38        |
|                                               |   Оголошена цінність вантажу     в .......                         |----------|
|                                               |....................................................................|39        |
|                                               |....................................................................|----------|
|                                               |....................................................................|40        |
|                                               |--------------------------------------------------------------------+----------|
|                                               |45 Пломбы - Пломби                                                  |41        |
|                                               |--------------------------------------------------------------------+----------|
|                                               |Количество - |Знаки - Знаки                                         |42        |
|                                               |Кількість    |                                                      |          |
|                                               |-------------+------------------------------------------------------|          |
|                                               |-------------+------------------------------------------------------+----------|
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|          |
|46 Календарный штемпель|47 Календарный штемпель|48 Способ определения |49 Штемпель станции взвешивания, подпись     |43        |
|   станции отправления |   станции назначения  |   массы              |   Штемпель станції зважування, підпис       |----------|
|   Календарний штемпель|   Календарний штемпель|   Спосіб визначення  |                                             |          |
|   станції відправлення|   станції призначення |   маси               |                                             |44        |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|93 Отметки железной дороги - Відмітки залізниці                 |                                                |
|                                                                |                                                |
|                                                                |                                                |
|                                                                |                                                |
|----------------------------------------------------------------+------------------------------------------------|
|94 Коммерческий акт - Комерційний акт   | Календарный штемпель  |97 Уведомление получателя о прибытии груза -    |
|----------------------------------------- Календарний штемпель  |   Повідомлення одержувача про прибуття вантажу |
|                                                                |                                                |
|Коммерческий акт N            Дата                              |                                                |
|Комерційний акт  N __________ Дата ___________                  |                                                |
|                                                                |                                                |
|составлен станцией                                              |                                                |
|складений станцією ___________________________                  |                                                |
|                                                                |------------------------------------------------|
|составлен по причине                                            |98 Выдача груза получателю                      |
|составлен з причин ___________________________                  |   Видача вантажу одержувачу                    |
|                                                                |                                                |
|Подпись                                                         |                                                |
|Підпис _______________________________________                  |                                                |
|----------------------------------------------------------------|                                                |
|95 Удлиннение срока доставки - Подовження строку доставки       |                                                |
|----------------------------------------------------------------+------------------------------------------------|
|Станция                         |Станция                        |Груз получил (подпись, дата)                    |
|Станція _______________________ |Станція _______________________|Вантаж одержав (підпис, дата)                   |
|                                |                               |                                                |
|Задержка из-за                  |Задержка из-за                 |                                                |
|Затримка через ________________ |Затримка через ________________|                                                |
|_______________________________ |_______________________________|                                                |
|_______________________________ |_______________________________|                                                |
|_______________________________ |_______________________________|                                                |
|                                |                               |                                                |
|от               час            |от               час           |                                                |
|від ____________ год _________  |від ____________ год _________ |                                                |
|                                |                               |                                                |
|до               час            |до               час           |                                                |
|до _____________ год _________  |до _____________ год _________ |                                                |
|----------------------------------------------------------------|                                                |
|96 Штемпель пограничных станций перехода - Штемпель             |                                                |
|   прикордонних станцій переходу                                |                                                |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                         |                                      |                                |
|-----------------------------------------+--------------------------------------+--------------------------------|
|                                         |                                      |                                |
|-----------------------------------------+--------------------------------------+--------------------------------|
|                                         |                                      |                                |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Лист повідомлення про прибуття вантажу
 (для получателя) - (для одержувача)
                                                              -----------------------------
--------------------------------------------------------------|                           |--------------------------------------
|---- |1 Отправитель, почтовый адрес -  | | | | | | | | | | | |25 Отправка N - Відправка N|2 Договор N - Договору N             |
||УЗ| |  Відправник, поштова адреса     ----------------------|(контрольная этикетка -    |                                     |
||--| |                                                       |контрольна  етикетка)      |                                     |
||22| |-------------------------------------------------------|                           |                                     |
|---- |5 Получатель, почтовый адрес -   | | | | | | | | | | | |-----------------------------------------------------------------|
|     |  Одержувач, поштова адреса      ----------------------|3 Станция отправления                                            |
|  4  |                                                       |  Станція відправлення                                           |
|-------------------------------------------------------------|                                                                 |
|6 Отметки, необязательные для железной дороги -              |-----------------------------------------------------------------|
|  Відмітки, необов'язкові для залізниці                      |4 Особые заявления отправителя -                                 |
|                                                             |  Особливі заяви відправника                                     |
|-------------------------------------------------------------|                                                                 |
|7 Пограничные станции перехода - Прикордонні станції переходу|-----------------------------------------------------------------|
|                                                             |26 Отметки таможни - Відмітки митниці                            |
|-------------------------------------------------------------|                                                                 |
|8 Дорога и станция назначения                |   |           |-----------------------------------------------------------------|
|  Залізниця і станція призначення            ----------------|27 Вагон - Вагон / 28 Подъемная сила (т) -                       |
|                                                             |Підйомна сила (т) 29 Оси - Осі / 30 Масса тары -                 |
|                                                             |Маса тари / 31 Масса груза после погрузки - Маса                 |
|                                                             |вантажу після перевантаження                                     |
|                                                             |-----------------------------------------------                  |
|                                                             |27         |28          |29          |30      |------------------|
|                                                             |           |            |            |        |31                |
|                                                             |-----------+------------+------------+--------+------------------|
|                                                             |           |            |            |        |                  |
|-------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------|
|СМГС -   |9 Знаки, марки |10 Род упаковки |11 Наименование   |50 Прил. 2  ---|12 Число мест  |13 Масса    |14 Масса            |
|Накладная|  и номера     |   Род упаковки |   груза          |   Дод. 2   |  |Кількість місць|   (в кг)   |   (в кг)           |
|малой    |  Знаки, марки |                |   Найменування   |            ---|               |определена  |определена          |
|скорости |  і номери     |                |   вантажу        ----------------|               |отправите-  |железной            |
|СМГС -   |               |                |                                  |               |лем         |дорогой             |
|Накладна |               |                |------------                      |               |Маса (в кг) |Маса (в кг)         |
|малої    |               |                |------------                      |               |визначена   |визначена залізницею|
|швидкості|               |                |                                  |               |відправником|                    |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|14 Итого мест прописью - Разом місць прописом  |15 Итого масса прописью - Разом маса прописью  |16 Подпись                     |
|.............................................. |.............................................. |   отправителя                 |
|.............................................. |.............................................. |   Підпис відправника          |
|.............................................. |.............................................. |                               |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|17 Обменные поддоны - Обмінні піддони ---------|Контейнер / Перевозочные средства - Контейнер / Перевізні засоби               |
|                           --------   |-+-+-+-||                                                                               |
|Количество - Кількість ___ |------|__ |-+-+-+-||-------------------------------------------------------------------------------|
|                           |------|   ---------|18 Вид - Вид                    |19 Владелец и N                               |
|                           -- -- --    --- --- |   Категория - Категорія        |   Володілець і N                             |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|20 Отправителем приняты платежи за следующие   |21 Род отправки                     |22 Погружено - Навантажено     |33        |
|   транзитные дороги -                         |   Рід відправника                  |                               |----------|
|   Відправником прийняті платежі за такі       |                                    |                               |34        |
|   транзитні залізниці                         |повагонная*|мелкая*|крупнотоннажного|отправителем*|железной дорогой*|----------|
|                                               |повагонна* |дрібна*|контейнера*     |відправником*|залізницею*      |35        |
|                           --------------------|           |       |великотонажного |             |                 |----------|
|                           |   |   |   |   |   |           |       |контейнера*     |             |                 |36        |
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+----------|
|23 Документы, приложеные отправителем          |* Ненужное зачеркнуть - Непотрібне закреслити                       |37        |
|   Документи, додані відправником              |--------------------------------------------------------------------+----------|
|                                               |24 Объявленная ценность груза -   в .......                         |38        |
|                                               |   Оголошена цінність вантажу     в .......                         |----------|
|                                               |....................................................................|39        |
|                                               |....................................................................|----------|
|                                               |....................................................................|40        |
|                                               |--------------------------------------------------------------------+----------|
|                                               |45 Пломбы - Пломби                                                  |41        |
|                                               |--------------------------------------------------------------------+----------|
|                                               |Количество - |Знаки - Знаки                                         |42        |
|                                               |Кількість    |                                                      |          |
|                                               |-------------+------------------------------------------------------|          |
|                                               |-------------+------------------------------------------------------+----------|
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|          |
|46 Календарный штемпель|47 Календарный штемпель|48 Способ определения |49 Штемпель станции взвешивания, подпись     |43        |
|   станции отправления |   станции назначения  |   массы              |   Штемпель станції зважування, підпис       |----------|
|   Календарний штемпель|   Календарний штемпель|   Спосіб визначення  |                                             |          |
|   станції відправлення|   станції призначення |   маси               |                                             |44        |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|93 Отметки железной дороги - Відмітки залізниці                 |
|                                                                |
|                                                                |
|                                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|94 Коммерческий акт - Комерційний акт   | Календарный штемпель  |
|----------------------------------------- Календарний штемпель  |
|                                                                |
|Коммерческий акт N            Дата                              |
|Комерційний акт  N __________ Дата ___________                  |
|                                                                |
|составлен станцией                                              |
|складений станцією ___________________________                  |
|                                                                |
|составлен по причине                                            |
|составлен з причин ___________________________                  |
|                                                                |
|Подпись                                                         |
|Підпис _______________________________________                  |
|----------------------------------------------------------------|
|95 Удлиннение срока доставки - Подовження строку доставки       |
|----------------------------------------------------------------|
|Станция                         |Станция                        |
|Станція _______________________ |Станція _______________________|
|                                |                               |
|Задержка из-за                  |Задержка из-за                 |
|Затримка через ________________ |Затримка через ________________|
|_______________________________ |_______________________________|
|_______________________________ |_______________________________|
|_______________________________ |_______________________________|
|                                |                               |
|от               час            |от               час           |
|від ____________ год _________  |від ____________ год _________ |
|                                |                               |
|до               час            |до               час           |
|до _____________ год _________  |до _____________ год _________ |
|----------------------------------------------------------------|
|96 Штемпель пограничных станций перехода - Штемпель             |
|   прикордонних станцій переходу                                |
|----------------------------------------------------------------|
|                     |                   |                      |
|---------------------+-------------------+----------------------|
|                     |                   |                      |
|---------------------+-------------------+----------------------|
|                     |                   |                      |
------------------------------------------------------------------
Додаток 2
до наказу Міністерства
транспорту України
від 19.11.98 N 460
     ---------
     | УЗ |22| Місце для відміток і штемпелів
     ---------

Накладна

N --------------- ---------------

------------------------------------------------------------------------
|Рід   |N   |      |Вантажопід.|К-ть|Тип  |Код      |Вид негабаритності|
|вагона|РЕ  |      |вагона     |осей|цист.|зчіплен. |                  |
|      |-----------|           |    |     |         |------------------|
|      |N вагона   |           |    |     |         |                  |
-------+-----------+-----------+----+-----+---------+------------------| ________________________ швидкість ------
       |           |           |    |     |         |        |         |    (вантажна, велика)              |    |
------------------------------------------+------------------+---------------------------------------------------|
|Станція і залізниця                      |                  |Станція і залізниця                |               |
|відправлення                             |                  |призначення                        |               |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник                               |                  |Одержувач                          |               |
|(повне найменування)                     |                  |(повне найменування)               |               |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса                                         |Його поштова адреса                                |
|                                                            |                                                   |
|                                                            |                                                   |
|------------------------------------------------------------|                                                   |
|Платник                                  |                  |                                                   |
|                                         |                  |                                                   |
|                                         |                  |                                                   |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     Рахунок відправника N _______________________________________
у відділенні _______________________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Об'єм кузова вагона _____________ куб. м |Маса вантажу     |         Тарифні відмітки:                         |
|                                         |у кг, визначена  |                   --------------------------------|
|Довжина рами платформи ______________  м |                 |Група, позиція     --------------------------------|
|-----------------------------------------+-----------------|Схема ___________ Виключ. тариф N   |              |
|Знаки   |Кіль-|Упа- |    Найменування    |відправ-|залізни-|                                    |--------------|
|відправ-|кість|ковка|       вантажу      |ником   |цею     |Вид відправки ___________________   |              |
|ника    |     |     |                    |        |        |                                    |--------------|
|        |     |     |                    |        |        |Вагон подається навзамін ________   |              |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------+---------------------------------------------------|
|        |     |     |                    |        |        |Розрахунок платежів |    Грн.   |Коп. |   Код      |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|за _____________ км |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |---------------------------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|            При відправленні                       |
|        |     |     |                    |        |        |                    -------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провізна плата      |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |                    |-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провідник           |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|                    |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Разом               |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|                    |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |--------------------+-----------+-----+-------------
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|                    |           |     |
|        |     |     |Разом               |        |        |--------------------+-----------+-----+-------------
|-----------------------------------------+--------+--------|Навантаження ______ |           |     |            |
| Разом місць (прописом)        |Брутто   |        |        |                    |-----------+-----+------------|
|                               |---------+--------+--------|Вивантаження ______ |           |     |            |
|                               |Тара     |        |        |                    |-----------+-----+------------|
|                               |  пров.* |        |        |Зважування ________ |           |     |            |
|-------------------------------|  ------ |        |        |                    |-----------+-----+------------|
| Разом маса (прописом)         |  з бр.  |        |        |                    |           |     |            |
|                               |---------+--------+--------|                    |-----------+-----+------------|
|                               |Нетто    |        |        |                    |           |     |            |
|-----------------------------------------+--------+--------|                    |           |     |            |
|Платежі сплачені на станції відправлення |        |        |                    |           |     |            |
|за квитанцією різних зборів              |        |        |--------------------+-----------+-----+------------|
|                                         |        |        | Разом при          |           |     |            |
|N ________ Товарний касир ______________ |        |        | відправленні       |           |     |            |
|                     (підпис розбірливо) |        |        |                    |           |     |            |
|-----------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
| Спосіб визначення |                                       |                При видачі                         |
|     маси          |---------------------------------------|                    -------------------------------|
|                   | (на вагах, за стандартом, за          |Дод. пров. плата    |           |     |            |
|                   |  трафаретом, за обміром, за           |                    |           |     |            |
|                   |  розрахунками, умовно. Стандартна     |--------------------+-----------+-----+------------|
|                   |  маса одного місця)                   |Вивантаження        |           |     |            |
|-----------------------------------------------------------|                    |           |     |            |
|Навантаження засобами      |  Марка залізниці              |--------------------+-----------+-----+------------|
|---------------------------|                               |Зберігання за _____ |           |     |            |
|(відправника, залізниці)   |                               |            діб     |           |     |            |
|-----------------------------------------------------------|                    |           |     |            |
|Представник залізниці |   Правильність внесених у накладну |--------------------+-----------+-----+------------|
|                      |   відомостей підтверджую           |                    |           |     |            |
|----------------------+------------------------------------+--------------------+-----------+-----+------------|
|(підпис при визначенні|     (посада і підпис відправника   |                    |           |     |            |
| маси залізницею і за |             розбірливо)            |--------------------+-----------+-----+------------|
| участі залізниці)    |                                    |Разом при видачі    |           |     |            |
|-----------------------------------------------------------|                    |           |     |            |
|Платежі сплачені на станції призначення за квитанцією      |--------------------+-----------+-----+-------------
|                   різних зборів                           |Разом при           |           |     |
|                                                           |відправленні і      |           |     |
|N __________  Товарний касир __________ (підпис розбірливо)|видачі              |           |     |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
 За планом N _______________
 Ввіз вантажу дозволено на ___________ число _________ міс.
 Навантаження призначено на __________ число _________ міс.
                            (прописом)
 "___" _____________ 19__ р.       Нач. станції __________________
     Вантажовідправник несе  відповідальність  за   всі   наслідки
неправильності,  неточності або неповноти відомостей, вказаних ним
у накладній.
_____________
* Непотрібне закреслити
                       Календарні штемпелі
----------------------------------------------------------------------
| Прийом вантажу до |Вивантеження вантажу    |Оформлення видачі      |
|    перевезення    |залізницею або          |вантажу                |
|                   |подача під вивантаження |                       |
|                   |засобами одержувача     |                       |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| 1. Вантаж розміщений і закріплений |4. Особливі заяви і відмітки   |
|    згідно з параграфами __________ |   відправника                 |
|                                    |                               |
|    глави __________                |                               |
|    Технічних умов правильно        |                               |
|                                    |                               |
|Відправник _______________________  |                               |
|               (посада і підпис     |                               |
|                розбірливо)         |                               |
|                                    |                               |
|                                    |-------------------------------|
|                                    |5. Відмітки залізниці          |
|Вантажовідправник чи організація,   |                               |
|яка здійснює навантаження, несе     |                               |
|відповідальність за недотримання    |                               |
|Технічних умов навантаження і       |                               |
|кріплення вантажів                  |                               |
|------------------------------------|                               |
|    2. Ввіз вантажу                 |                               |
|------------------------------------|                               |
|Число,|Кількість|Маса |Підпис       |                               |
|місяць|місць    |     |представника |                               |
|      |         |     |залізниці    |                               |
|------+---------+-----+-------------|                               |
|------+---------+-----+-------------|                               |
|------+---------+-----+-------------|                               |
|------+---------+-----+-------------+-------------------------------|
|------+---------+-----+-------------| 6. Відмітки про видачу вантажу|
|------+---------+-----+-------------|                               |
|------+---------+-----+-------------|                               |
|------------------------------------|                               |
|       3. Вивіз вантажу             |                               |
|------------------------------------|                               |
|Число,|Кількість|Маса |Підпис       |                               |
|місяць|місць    |     |представника |                               |
|      |         |     |залізниці    |                               |
|------+---------+-----+-------------|                               |
|------+---------+-----+-------------|                               |
|------+---------+-----+-------------|                               |
|------+---------+-----+-------------|                               |
|------+---------+-----+-------------|                               |
|------+---------+-----+-------------|                               |
|------+---------+-----+-------------|                               |
----------------------------------------------------------------------
 -------         ------        -------           --------
 |УЗ|22|   Номер |    |  Номер |     |  N книги  |      |
 -------   макета------  пачки -------  прибуття --------
                                                    залізниця (N )
 Строк доставки закінчується _______ 19__ р.
                        Дорожня відомість
                  N ------------------------
                    ------------------------
------------------------------------------------------------------------
|Рід   |N   |      |Вантажопід.|К-ть|Тип  |Код      |Вид негабаритності|
|вагона|РЕ  |      |вагона     |осей|цист.|зчіплен. |                  |
|      |-----------|           |    |     |         |------------------|
|      |N вагона   |           |    |     |         |                  |
-------+-----------+-----------+----+-----+---------+------------------| ________________________ швидкість ------
       |           |           |    |     |         |        |         |    (вантажна, велика)              |    |
------------------------------------------+------------------+---------------------------------------------------|
|Станція і залізниця                      |                  |Станція і залізниця                |               |
|відправлення                             |                  |призначення                        |               |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник                               |                  |Одержувач                          |               |
|(повне найменування)                     |                  |(повне найменування)               |               |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса                                         |Його поштова адреса                                |
|                                                            |                                                   |
|                                                            |                                                   |
|------------------------------------------------------------|                                                   |
|Платник                                  |                  |                                                   |
|                                         |                  |                                                   |
|                                         |                  |                                                   |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     Рахунок відправника N _______________________________________
у відділенні _______________________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Об'єм кузова вагона _____________ куб. м |Маса вантажу     |         Тарифні відмітки:                         |
|                                         |у кг, визначена  |                   --------------------------------|
|Довжина рами платформи ______________  м |                 |Група, позиція     --------------------------------|
|-----------------------------------------+-----------------|Схема ___________ Виключ. тариф N   |              |
|Знаки   |Кіль-|Упа- |    Найменування    |відправ-|залізни-|                                    |--------------|
|відправ-|кість|ковка|       вантажу      |ником   |цею     |Вид відправки ___________________   |              |
|ника    |     |     |                    |        |        |                                    |--------------|
|        |     |     |                    |        |        |Вагон подається навзамін ________   |              |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------+---------------------------------------------------|
|        |     |     |                    |        |        |Розрахунок платежів |    Грн.   |Коп. |   Код      |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|за _____________ км |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |---------------------------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|            При відправленні                       |
|        |     |     |                    |        |        |                    -------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провізна плата      |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |                    |-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провідник           |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|                    |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Разом               |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |                    |           |     |            |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|                    |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |--------------------+-----------+-----+-------------
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|                    |           |     |
|        |     |     |Разом               |        |        |--------------------+-----------+-----+-------------
|-----------------------------------------+--------+--------|Навантаження ______ |           |     |            |
| Разом місць (прописом)        |Брутто   |        |        |                    |-----------+-----+------------|
|                               |---------+--------+--------|Вивантаження ______ |           |     |            |
|                               |Тара     |        |        |                    |-----------+-----+------------|
|                               |  пров.* |        |        |Зважування ________ |           |     |            |
|-------------------------------|  ------ |        |        |                    |           |     |            |
| Разом маса (прописом)         |  з бр.  |        |        |                    |           |     |            |
|                               |---------+--------+--------|                    |-----------+-----+------------|
|                               |Нетто    |        |        |                    |           |     |            |
|-----------------------------------------------------------|                    |           |     |            |
|Платежі сплачені на станції відправлення                   |                    |           |     |            |
|за квитанцією різних зборів                                |--------------------+-----------+-----+------------|
|                                                           | Разом при          |           |     |            |
|N ________ Товарний касир ______________                   | відправленні       |           |     |            |
|                     (підпис розбірливо)                   |                    |           |     |            |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                            При видачі
                                                     -------------
                                                     |           |
 Код платника N -------------------------------------------------|Дод. пров.     --------------------------------
                                                                 |плата          |           |     |            |
 Рахунок одержувача N _____________________ у відділенні ________|---------------+-----------+-----+------------|
                                                                 |Вивантаження   |           |     |            |
 м. _________________________ МФО _______________________________|---------------+-----------+-----+------------|
                                                                 |Зберігання     |           |     |            |
 Вантаж одержав _____________ числа _________ місяця 19__ р.     |за _____ діб   |           |     |            |
                                                                 |---------------+-----------+-----+------------|
 за довіреністю N _____________ від ________________ 19__ р.     |               |           |     |            |
                                                                 |---------------+-----------+-----+------------|
 Паспорт серії ___________ N ________ прописаний у м. __________ |               |           |     |            |
                                                                 |---------------+-----------+-----+------------|
 вул. ______________________ будинок N __________ кв. N ________ |Разом при      |           |     |            |
                                                                 |видачі         |           |     |            |
                                                                 |---------------+-----------+-----+------------|
                                                                 |Разом при      |           |     |            |
                                                                 |відправленні   |           |     |            |
                                                                 |і видачі       |           |     |            |
                    Розписка одержувача ________________________ ------------------------------------------------
     Платежі сплачені  на станції призначення за квитанцією різних
борів N ________________
     Товарний касир _______________ (підпис розбірливо)
______________
* Непотрібне закреслити
                       Календарні штемпелі
------------------------------------------------------------------------------
|Прийом вантажу |Прибуття вантажу |Вивантаження залізницею |Оформлення видачі|
|до перевезення |                 |або подача під          |   вантажу       |
|               |                 |вивантаження засобами   |                 |
|               |                 |одержувача              |                 |
|               |                 |                        |                 |
|               |                 |                        |                 |
------------------------------------------------------------------------------
               Календарні штемпелі пунктів переходу
         (проставляються чітким відбитком у послідовному
                    порядку номерів клітинок)
-----------------------------------------------------------
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|               1 |                 2 |                 3 |
|-----------------+-------------------+-------------------|
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|               4 |                 5 |                 6 |
|-----------------+-------------------+-------------------|
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|               7 |                 8 |                 9 |
|-----------------+-------------------+-------------------|
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|              10 |                11 |                12 |
-----------------------------------------------------------
 -------         ------        -------               --------
 |УЗ|22|   Номер |    |  Номер |     |  Вид          |      |
 -------   макета------  пачки -------  навантаження --------
                                                    залізниця (N )
 Строк доставки закінчується _______ 19__ р.
                   Корінець дорожньої відомості
                  N ------------------------
                    ------------------------
------------------------------------------------------------------------
|Рід   |N   |      |Вантажопід.|К-ть|Тип  |Код      |Вид негабаритності|
|вагона|РЕ  |      |вагона     |осей|цист.|зчіплен. |                  |
|      |-----------|           |    |     |         |------------------|
|      |N вагона   |           |    |     |         |                  |
-------+-----------+-----------+----+-----+---------+------------------| ________________________ швидкість ------
       |           |           |    |     |         |        |         |    (вантажна, велика)              |    |
------------------------------------------+------------------+---------------------------------------------------|
|Станція і залізниця                      |                  |Станція і залізниця                |               |
|відправлення                             |                  |призначення                        |               |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник                               |                  |Одержувач                          |               |
|(повне найменування)                     |                  |(повне найменування)               |               |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса                                         |Його поштова адреса                                |
|                                                            |                                                   |
|                                                            |                                                   |
|------------------------------------------------------------|                                                   |
|Платник                                  |                  |                                                   |
|                                         |                  |                                                   |
|                                         |                  |                                                   |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     Рахунок відправника N _______________________________________
у відділенні _______________________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Об'єм кузова вагона _____________ куб. м |Маса вантажу     |         Тарифні відмітки:                         |
|                                         |у кг, визначена  |                   --------------------------------|
|Довжина рами платформи ______________  м |                 |Група, позиція     --------------------------------|
|-----------------------------------------+-----------------|Схема ___________ Виключ. тариф N   |              |
|Знаки   |Кіль-|Упа- |    Найменування    |відправ-|залізни-|                                    |--------------|
|відправ-|кість|ковка|       вантажу      |ником   |цею     |Вид відправки ___________________   |              |
|ника    |     |     |                    |        |        |                                    |--------------|
|        |     |     |                    |        |        |Вагон подається навзамін ________   |              |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------+---------------------------------------------------|
|        |     |     |                    |        |        |Розрахунок платежів |    Грн.   |Коп. |   Код      |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|за _____________ км |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |---------------------------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|            При відправленні                       |
|        |     |     |                    |        |        |                    -------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провізна плата      |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |                    |-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провідник           |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|                    |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Разом               |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |                    |           |     |            |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|                    |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |--------------------+-----------+-----+-------------
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|                    |           |     |
|        |     |     |Разом               |        |        |--------------------+-----------+-----+-------------
|-----------------------------------------+--------+--------|Навантаження ______ |           |     |            |
| Разом місць (прописом)        |Брутто   |        |        |                    |-----------+-----+------------|
|                               |---------+--------+--------|Вивантаження ______ |           |     |            |
|                               |Тара     |        |        |                    |-----------+-----+------------|
|                               |  пров.* |        |        |Зважування ________ |           |     |            |
|-------------------------------|  ------ |        |        |                    |           |     |            |
| Разом маса (прописом)         |  з бр.  |        |        |                    |           |     |            |
|                               |---------+--------+--------|                    |-----------+-----+------------|
|                               |Нетто    |        |        |                    |           |     |            |
|-----------------------------------------------------------|                    |           |     |            |
|Платежі сплачені на станції відправлення                   |                    |           |     |            |
|за квитанцією різних зборів                                |--------------------+-----------+-----+------------|
|                                                           | Разом при          |           |     |            |
|N ________ Товарний касир ______________                   | відправленні       |           |     |            |
|                     (підпис розбірливо)                   |                    |           |     |            |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     Квитанцію в прийомі вантажу одержав при оформленні
__________________________________________________________________
                   (підпис вантажовідправника)
     Штемпель станції відправлення           ---------------------
                                             |                   |
                                             |Дата прийому       |
                                             |вантажу до         |
                                             |перевезення        |
                                             ---------------------
_____________
* Непотрібне закреслити
 -------
 |УЗ|22|
 -------                                            залізниця (N )
 Строк доставки закінчується _______ 19__ р.
                   Квитанція в прийомі вантажу
                  N ------------------------
                    ------------------------
------------------------------------------------------------------------
|Рід   |N   |      |Вантажопід.|К-ть|Тип  |Код      |Вид негабаритності|
|вагона|РЕ  |      |вагона     |осей|цист.|зчіплен. |                  |
|      |-----------|           |    |     |         |------------------|
|      |N вагона   |           |    |     |         |                  |
-------+-----------+-----------+----+-----+---------+------------------| ________________________ швидкість ------
       |           |           |    |     |         |        |         |    (вантажна, велика)              |    |
------------------------------------------+------------------+---------------------------------------------------|
|Станція і залізниця                      |                  |Станція і залізниця                |               |
|відправлення                             |                  |призначення                        |               |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник                               |                  |Одержувач                          |               |
|(повне найменування)                     |                  |(повне найменування)               |               |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса                                         |Його поштова адреса                                |
|                                                            |                                                   |
|                                                            |                                                   |
|------------------------------------------------------------|                                                   |
|Платник                                  |                  |                                                   |
|                                         |                  |                                                   |
|                                         |                  |                                                   |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     Рахунок відправника N _______________________________________
у відділенні _______________________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Об'єм кузова вагона _____________ куб. м |Маса вантажу     |         Тарифні відмітки:                         |
|                                         |у кг, визначена  |                   --------------------------------|
|Довжина рами платформи ______________  м |                 |Група, позиція     --------------------------------|
|-----------------------------------------+-----------------|Схема ___________ Виключ. тариф N   |              |
|Знаки   |Кіль-|Упа- |    Найменування    |відправ-|залізни-|                                    |--------------|
|відправ-|кість|ковка|       вантажу      |ником   |цею     |Вид відправки ___________________   |              |
|ника    |     |     |                    |        |        |                                    |--------------|
|        |     |     |                    |        |        |Вагон подається навзамін ________   |              |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------+---------------------------------------------------|
|        |     |     |                    |        |        |Розрахунок платежів |    Грн.   |Коп. |   Код      |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|за _____________ км |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |---------------------------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|            При відправленні                       |
|        |     |     |                    |        |        |                    -------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провізна плата      |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |                    |-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провідник           |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|                    |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Разом               |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |                    |           |     |            |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|                    |           |     |            |
|        |     |     |                    |        |        |--------------------+-----------+-----+-------------
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|                    |           |     |
|        |     |     |Разом               |        |        |--------------------+-----------+-----+-------------
|-----------------------------------------+--------+--------|Навантаження ______ |           |     |            |
| Разом місць (прописом)        |Брутто   |        |        |                    |-----------+-----+------------|
|                               |---------+--------+--------|Вивантаження ______ |           |     |            |
|                               |Тара     |        |        |                    |-----------+-----+------------|
|                               |  пров.* |        |        |Зважування ________ |           |     |            |
|-------------------------------|  ------ |        |        |                    |           |     |            |
| Разом маса (прописом)         |  з бр.  |        |        |                    |           |     |            |
|                               |---------+--------+--------|                    |-----------+-----+------------|
|                               |Нетто    |        |        |                    |           |     |            |
|-----------------------------------------------------------|                    |           |     |            |
|Платежі сплачені на станції відправлення                   |                    |           |     |            |
|за квитанцією різних зборів                                |--------------------+-----------+-----+------------|
|                                                           | Разом при          |           |     |            |
|N ________ Товарний касир ______________                   | відправленні       |           |     |            |
|                     (підпис розбірливо)                   |                    |           |     |            |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                   Видається вантажовідправнику
     Штемпель станції відправлення      --------------------------
                                        |                        |
                                        |Дата прийому вантажу до |
                                        |перевезення             |
                                        --------------------------
_____________
* Непотрібне закреслити
Додаток 3
до наказу Міністерства
транспорту України
від 19.11.98 N 460
     ---------
     | УЗ |22| Місце для відміток і штемпелів    залізниця (N )
     ---------

Накладна

на перевезення вантажу в універсальному контейнері

N --------------- ---------------

------------------------------------------------------------------------
|Індекс і номер    | Код власника  |    Вантажопід. контейнера         |
| контейнера       |               |                                   |
|------------------+---------------+-----------------------------------|
|                  |               |                                   |
-------------------+---------------------------------------------------|                                    ------
* Відомості про    |   Рід                | Номер    | Вантажопідйомн. |________________________ швидкість  |    |
  вагон            |----------------------+----------+-----------------|   (вантажна, велика)               |    |
------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------|
|Станція і залізниця                      |                  |Станція і залізниця                |               |
|відправлення                             |                  |призначення                        |               |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник                               |                  |Одержувач                          |               |
|(повне найменування)                     |                  |(повне найменування)               |               |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса                                         |Його поштова адреса                                |
|                                                            |                                                   |
|                                                            |                                                   |
|------------------------------------------------------------|                                                   |
|Код платника                             |                  |                                                   |
|                                         |                  |                                                   |
|                                         |                  |                                                   |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     Рахунок відправника N _______________________________________
у відділенні ___________ м. ________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість |Упаковка | Найменування       | Маса вантажу    |         Тарифні відмітки                          |
|місць     |         | вантажу            |разом з          |                                                   |
|          |         |                    | упаковкою,      |                                                   |
|          |         |                    | визначена       |                                                   |
|          |         |                    | відправником, кг|                                                   |
|          |         |                    |                 |                                                   |
|          |         |                    |                 |                                                   |
|          |         |                    |                 |                                                   |
|----------+---------+--------------------+-----------------+---------------------------------------------------|
|          |         |                    |                 |                   --------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|Група, позиція     --------------------------------|
|          |         |                    |                 |Схема ___________ Виключ. тариф N   |              |
|----------+---------+--------------------+-----------------|                                    |--------------|
|          |         |                    |                 |Вид відправки ___________________   |              |
|----------+---------+--------------------+-----------------|                                    ---------------|
|          |         |                    |                 |                                                   |
|----------+---------+--------------------+-----------------|---------------------------------------------------|
|          |         |                    |                 |Розрахунок платежів |    Коди   |Грн. |   Коп.     |
|----------+---------+--------------------+-----------------|за _____________ км |           |     |            |
|          |         |                    |                 |---------------------------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|            При відправленні                       |
|          |         |                    |                 |                    -------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|Провізна плата      |           |     |            |
|          |         |                    |                 |                    |           |     |            |
|----------+---------+--------------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
|          |         |Разом               |                 |Навантаження,       |           |     |            |
|-----------------------------------------+-----------------|вивантаження        |           |     |            |
| Кількість місць (прописом) |Маса        |                 |                    |           |     |            |
|                            |вантажу     |                 |                    |           |     |            |
|                            |------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
|                            |Маса тари   |                 |                    |           |     |            |
|----------------------------|конт.       |                 |                    |           |     |            |
| Маса вантажу (прописом)    |------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
|                            |Маса брутто |                 |                    |           |     |            |
|                            |конт.       |                 |Разом при відправл. |           |     |            |
|-----------------------------------------------------------|                    |           |     |            |
|Платежі сплачені на станції відправлення                   |                    |           |     |            |
|за квитанцією різних зборів                                |                    |           |     |            |
|                                                           |                    |           |     |            |
|N ________ Товарний касир ________________________________ |                    |           |     |            |
|                          (підпис розбірливо)              |                    |           |     |            |
|-----------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
| Відбитки на пломбі або ЗПП                                |                При видачі                         |
|                                                           |                    -------------------------------|
| (відправ., ТЕО, залізниці)                                |Дод. пров. плата    |           |     |            |
|                                                           |                    |           |     |            |
|-----------------------------------------------------------|                    |-----------+-----+------------|
| Правильність внесених у накладну відомостей підтверджую   |Навантаження,       |           |     |            |
| ________________________________________________________  |вивантаження        |-----------+-----+------------|
|  (посада і підпис відправника розбірливо)                 |                    |-----------+-----+------------|
|                                                           |Зберігання          |           |     |            |
|-----------------------------------------------------------|за _______ діб      |           |     |            |
|Платежі сплачені на станції призначення за квитанцією      |--------------------+-----------+-----+------------|
|                   різних зборів                           |                    |           |     |            |
|                                                           |--------------------+-----------+-----+------------|
|N __________  Товарний касир __________ (підпис розбірливо)|                    |           |     |            |
|                                                           |--------------------+-----------+-----+------------|
|                                                           |Разом при видачі    |           |     |            |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 За планом N _______________
 Завантаження контейнера дозволено на _______ число _________ міс.
 Завантаження контейнера  на  вагон призначено на __________ число
 __________ міс.
 (прописом)
 "___" _____________ 19__ р.       Нач. станції __________________
     Вантажовідправник несе  відповідальність  за   всі   наслідки
неправильності,  неточності або неповноти відомостей, вказаних ним
у накладній.
_____________
* Відомості про вагон заповнюється при перевезенняі за однією накладною повного комплекту контейнерів на адресу одного одержувача на одну станцію призначення. Номери контейнерів вказуються у графі під найменуванням вантажу.
-------------------------------------------------------------------------
|1. Контейнер за цією накладною прийнято       |3. Особливі заяви та    |
|                                              |   відмітки відправника |
|"__" ______________ 19__ р.                   |                        |
|                                              |                        |
|Представник залізниці _______________________ |                        |
|                        (підпис розбірливо)   |                        |
|                                              |------------------------|
|                                              |4. Відмітки залізниці   |
|                                              |                        |
|----------------------------------------------|                        |
|2. Відмітки про акти                          |                        |
|----------------------------------------------|                        |
|Станція        | N   |   Про що               |                        |
|складання акту |акта |                        |                        |
|(комерційного  |     |                        |                        |
|чи загальної   |     |                        |                        |
|форми)         |     |                        |                        |
|---------------+-----+------------------------|                        |
|               |     |                        |                        |
|               |     |                        |------------------------|
|               |     |                        |5. Відмітки про видачу  |
|               |     |                        |   вантажу              |
|               |     |                        |                        |
|               |     |                        |                        |
|               |     |                        |                        |
|               |     |                        |------------------------|
|               |     |                        |6. Відмітка при         |
|               |     |                        |завантаженні комплекту  |
|               |     |                        |контейнерів на вагон    |
|               |     |                        |засобами відправника.   |
|               |     |                        |                        |
|               |     |                        |  Навантаження і        |
|               |     |                        |закріплення контейнерів |
|               |     |                        |на вагон здійснено      |
|               |     |                        |згідно з параграфами    |
|               |     |                        |________ глави _________|
|               |     |                        |Технічних умов          |
|               |     |                        |правильно.              |
|               |     |                        |_______________________ |
|               |     |                        |(посада та підпис       |
|               |     |                        | відповідального        |
|               |     |                        | працівника)            |
-------------------------------------------------------------------------
                       Календарні штемпелі
----------------------------------------------------------------------
| Прийом вантажу до |Вивантеження вантажу    |Оформлення видачі      |
|    перевезення    |залізницею або          |вантажу                |
|                   |подача під вивантаження |                       |
|                   |засобами одержувача     |                       |
----------------------------------------------------------------------
 ---------        -------       -------              -------
 | УЗ |22| Номер  |     | Номер |     | Вид          |     |
 --------- макета ------- пачки ------- повідомлення -------
          -------
 N книги  |     |
 прибуття -------                              залізниця (N )
 Строк доставки закінчується ____________________ 19__ р.
                        Дорожня відомість
        на перевезення вантажу в універсальному контейнері
                        N ---------------
                          ---------------
------------------------------------------------------------------------
|Індекс і номер    | Код власника  |    Вантажопід. контейнера         |
| контейнера       |               |                                   |
|------------------+---------------+-----------------------------------|
|                  |               |                                   |
-------------------+---------------------------------------------------|                                    ------
* Відомості про    |   Рід                | Номер    | Вантажопідйомн. |________________________ швидкість  |    |
  вагон            |----------------------+----------+-----------------|   (вантажна, велика)               |    |
------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------|
|Станція і залізниця                      |                  |Станція і залізниця                |               |
|відправлення                             |                  |призначення                        |               |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник                               |                  |Одержувач                          |               |
|(повне найменування)                     |                  |(повне найменування)               |               |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса                                         |Його поштова адреса                                |
|                                                            |                                                   |
|                                                            |                                                   |
|------------------------------------------------------------|                                                   |
|Код платника                             |                  |                                                   |
|                                         |                  |                                                   |
|                                         |                  |                                                   |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     Рахунок відправника N _______________________________________
у відділенні ___________ м. ________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість |Упаковка | Найменування       | Маса вантажу    |         Тарифні відмітки                          |
|місць     |         | вантажу            |разом з          |                                                   |
|          |         |                    | упаковкою,      |                                                   |
|          |         |                    | визначена       |                                                   |
|          |         |                    | відправником, кг|                                                   |
|          |         |                    |                 |                                                   |
|          |         |                    |                 |                                                   |
|          |         |                    |                 |                                                   |
|----------+---------+--------------------+-----------------+---------------------------------------------------|
|          |         |                    |                 |                   --------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|Група, позиція     --------------------------------|
|          |         |                    |                 |Схема ___________ Виключ. тариф N   |              |
|----------+---------+--------------------+-----------------|                                    |--------------|
|          |         |                    |                 |Вид відправки ___________________   |              |
|----------+---------+--------------------+-----------------|                                    ---------------|
|          |         |                    |                 |                                                   |
|----------+---------+--------------------+-----------------|---------------------------------------------------|
|          |         |                    |                 |Розрахунок платежів |    Коди   |Грн. |   Коп.     |
|----------+---------+--------------------+-----------------|за _____________ км |           |     |            |
|          |         |                    |                 |---------------------------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|            При відправленні                       |
|          |         |                    |                 |                    -------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|Провізна плата      |           |     |            |
|          |         |                    |                 |                    |           |     |            |
|----------+---------+--------------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
|          |         |Разом               |                 |Навантаження,       |           |     |            |
|-----------------------------------------+-----------------|вивантаження        |           |     |            |
| Кількість місць (прописом) |Маса        |                 |                    |           |     |            |
|                            |вантажу     |                 |                    |           |     |            |
|                            |------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
|                            |Маса тари   |                 |                    |           |     |            |
|----------------------------|конт.       |                 |                    |           |     |            |
| Маса вантажу (прописом)    |------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
|                            |Маса брутто |                 |                    |           |     |            |
|                            |конт.       |                 |Разом при відправл. |           |     |            |
|-----------------------------------------------------------|                    |           |     |            |
|Платежі сплачені на станції відправлення                   |                    |           |     |            |
|за квитанцією різних зборів                                |                    |           |     |            |
|                                                           |                    |           |     |            |
|N ________ Товарний касир ________________________________ |                    |           |     |            |
|                          (підпис розбірливо)              |                    |           |     |            |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                            При видачі
                                                     -------------
                                                     |           |
 Код платника   -------------------------------------------------|Дод. провізна  --------------------------------
                                                                 |плата          |           |     |            |
 Рахунок одержувача   _____________________ у відділенні ________|               |-----------+-----+------------|
                                                                 |Навантаження,  |           |     |            |
 м. _________________________ МФО _______________________________|вивантаження   |           |     |            |
                                                                 |               |-----------+-----+------------|
 Вантаж одержав _____________ числа _________ місяця 19__ р.     |Зберігання     |           |     |            |
                                                                 |за _____ діб   |           |     |            |
 за довіреністю N _____________ від ________________ 19__ р.     |---------------+-----------+-----+------------|
                                                                 |               |           |     |            |
 Паспорт серії ___________ N ________ прописаний у м. __________ |---------------+-----------+-----+------------|
                                                                 |               |           |     |            |
 вул. ______________________ будинок N __________ кв. N ________ |---------------+-----------+-----+------------|
                                                                 |Разом при      |           |     |            |
                                                                 |видачі         |           |     |            |
                    Розписка одержувача ________________________ ------------------------------------------------
     Платежі сплачені  на станції призначення за квитанцією різних
борів N ________________
     Товарний касир _______________ (підпис розбірливо)
______________
* Відомості про вагон заповнюються при перевезенні за однією накладною повного комплекту контейнерів на адресу одного одрежувача на одну станцію призначення. Номери одного одержувача на одну станцію призначення. Номери контейнерів вказуються у графі під найменуванням вантажу.
                       Календарні штемпелі
------------------------------------------------------------------------------
|Прийом вантажу |Прибуття вантажу |Вивантаження залізницею |Оформлення видачі|
|до перевезення |                 |або подача під          |   вантажу       |
|               |                 |вивантаження засобами   |                 |
|               |                 |одержувача              |                 |
|               |                 |                        |                 |
|               |                 |                        |                 |
------------------------------------------------------------------------------
               Календарні штемпелі пунктів переходу
         (проставляються чітким відбитком у послідовному
                    порядку номерів клітинок)
-----------------------------------------------------------
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|               1 |                 2 |                 3 |
|-----------------+-------------------+-------------------|
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|               4 |                 5 |                 6 |
|-----------------+-------------------+-------------------|
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|               7 |                 8 |                 9 |
|-----------------+-------------------+-------------------|
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|              10 |                11 |                12 |
-----------------------------------------------------------
 ---------        -------       -------              -------
 | УЗ |22| Номер  |     | Номер |     | Вид          |     |
 --------- макета ------- пачки ------- навантаження -------
        -------                   -------
 Вид    |     | Розпізнавальна    |     |
 повід. ------- прикмета відвант. -------    залізниця (N )
 Строк доставки закінчується ____________________ 19__ р.
                   Корінець дорожньої відомості
        на перевезення вантажу в універсальному контейнері
                        N ---------------
                          ---------------
------------------------------------------------------------------------
|Індекс і номер    | Код власника  |    Вантажопід. контейнера         |
| контейнера       |               |                                   |
|------------------+---------------+-----------------------------------|
|                  |               |                                   |
-------------------+---------------------------------------------------|                                    ------
* Відомості про    |   Рід                | Номер    | Вантажопідйомн. |________________________ швидкість  |    |
  вагон            |----------------------+----------+-----------------|   (вантажна, велика)               |    |
------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------|
|Станція і залізниця                      |                  |Станція і залізниця                |               |
|відправлення                             |                  |призначення                        |               |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник                               |                  |Одержувач                          |               |
|(повне найменування)                     |                  |(повне найменування)               |               |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса                                         |Його поштова адреса                                |
|                                                            |                                                   |
|                                                            |                                                   |
|------------------------------------------------------------|                                                   |
|Код платника                             |                  |                                                   |
|                                         |                  |                                                   |
|                                         |                  |                                                   |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     Рахунок відправника N _______________________________________
у відділенні ___________ м. ________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість |Упаковка | Найменування       | Маса вантажу    |         Тарифні відмітки                          |
|місць     |         | вантажу            |разом з          |                                                   |
|          |         |                    | упаковкою,      |                                                   |
|          |         |                    | визначена       |                                                   |
|          |         |                    | відправником, кг|                                                   |
|          |         |                    |                 |                                                   |
|          |         |                    |                 |                                                   |
|          |         |                    |                 |                                                   |
|----------+---------+--------------------+-----------------+---------------------------------------------------|
|          |         |                    |                 |                   --------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|Група, позиція     --------------------------------|
|          |         |                    |                 |Схема ___________ Виключ. тариф N   |              |
|----------+---------+--------------------+-----------------|                                    |--------------|
|          |         |                    |                 |Вид відправки ___________________   |              |
|----------+---------+--------------------+-----------------|                                    ---------------|
|          |         |                    |                 |                                                   |
|----------+---------+--------------------+-----------------|---------------------------------------------------|
|          |         |                    |                 |Розрахунок платежів |    Коди   |Грн. |   Коп.     |
|----------+---------+--------------------+-----------------|за _____________ км |           |     |            |
|          |         |                    |                 |---------------------------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|            При відправленні                       |
|          |         |                    |                 |                    -------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|Провізна плата      |           |     |            |
|          |         |                    |                 |                    |           |     |            |
|----------+---------+--------------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
|          |         |Разом               |                 |Навантаження,       |           |     |            |
|-----------------------------------------+-----------------|вивантаження        |           |     |            |
| Кількість місць (прописом) |Маса        |                 |                    |           |     |            |
|                            |вантажу     |                 |                    |           |     |            |
|                            |------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
|                            |Маса тари   |                 |                    |           |     |            |
|----------------------------|конт.       |                 |                    |           |     |            |
| Маса вантажу (прописом)    |------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
|                            |Маса брутто |                 |                    |           |     |            |
|                            |конт.       |                 |Разом при відправл. |           |     |            |
|-----------------------------------------------------------|                    |           |     |            |
|Платежі сплачені на станції відправлення                   |                    |           |     |            |
|за квитанцією різних зборів                                |                    |           |     |            |
|                                                           |                    |           |     |            |
|N ________ Товарний касир ________________________________ |                    |           |     |            |
|                          (підпис розбірливо)              |                    |           |     |            |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     Квитанцію у прийомі вантажу до перевезення  в  універсальному
контейнері одержав
 ___________________________
 (підпис вантажовідправника)
 Штемпель станції відправлення
 -----------------------------
 |Дата прийому вантажу       |
 |до перевезення             |
 |                           |
 |                           |
 -----------------------------
_____________
* Відомості про вагон заповнюються при перевезенняі за однією наклалною повного комплекту контейнерів на адресу одного одержувача на одну станцію призначення. Номери контейнерів вказуються у графі під найменуванням вантажу.
 ---------
 | УЗ |22|
 ---------                                      залізниця (N )
 Строк доставки закінчується ____________________ 19__ р.
                   Квитанція у прийомі вантажу
        до перевезення вантажу в універсальному контейнері
                        N ---------------
                          ---------------
------------------------------------------------------------------------
|Індекс і номер    | Код власника  |    Вантажопід. контейнера         |
| контейнера       |               |                                   |
|------------------+---------------+-----------------------------------|
|                  |               |                                   |
-------------------+---------------------------------------------------|                                    ------
* Відомості про    |   Рід                | Номер    | Вантажопідйомн. |________________________ швидкість  |    |
  вагон            |----------------------+----------+-----------------|   (вантажна, велика)               |    |
------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------|
|Станція і залізниця                      |                  |Станція і залізниця                |               |
|відправлення                             |                  |призначення                        |               |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник                               |                  |Одержувач                          |               |
|(повне найменування)                     |                  |(повне найменування)               |               |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса                                         |Його поштова адреса                                |
|                                                            |                                                   |
|                                                            |                                                   |
|------------------------------------------------------------|                                                   |
|Код платника                             |                  |                                                   |
|                                         |                  |                                                   |
|                                         |                  |                                                   |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     Рахунок відправника N _______________________________________
у відділенні ___________ м. ________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість |Упаковка | Найменування       | Маса вантажу    |         Тарифні відмітки                          |
|місць     |         | вантажу            |разом з          |                                                   |
|          |         |                    | упаковкою,      |                                                   |
|          |         |                    | визначена       |                                                   |
|          |         |                    | відправником, кг|                                                   |
|          |         |                    |                 |                                                   |
|          |         |                    |                 |                                                   |
|          |         |                    |                 |                                                   |
|----------+---------+--------------------+-----------------+---------------------------------------------------|
|          |         |                    |                 |                   --------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|Група, позиція     --------------------------------|
|          |         |                    |                 |Схема ___________ Виключ. тариф N   |              |
|----------+---------+--------------------+-----------------|                                    |--------------|
|          |         |                    |                 |Вид відправки ___________________   |              |
|----------+---------+--------------------+-----------------|                                    ---------------|
|          |         |                    |                 |                                                   |
|----------+---------+--------------------+-----------------|---------------------------------------------------|
|          |         |                    |                 |Розрахунок платежів |    Коди   |Грн. |   Коп.     |
|----------+---------+--------------------+-----------------|за _____________ км |           |     |            |
|          |         |                    |                 |---------------------------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|            При відправленні                       |
|          |         |                    |                 |                    -------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|Провізна плата      |           |     |            |
|          |         |                    |                 |                    |           |     |            |
|----------+---------+--------------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
|          |         |Разом               |                 |Навантаження,       |           |     |            |
|-----------------------------------------+-----------------|вивантаження        |           |     |            |
| Кількість місць (прописом) |Маса        |                 |                    |           |     |            |
|                            |вантажу     |                 |                    |           |     |            |
|                            |------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
|                            |Маса тари   |                 |                    |           |     |            |
|----------------------------|конт.       |                 |                    |           |     |            |
| Маса вантажу (прописом)    |------------+-----------------+--------------------+-----------+-----+------------|
|                            |Маса брутто |                 |                    |           |     |            |
|                            |конт.       |                 |Разом при відправл. |           |     |            |
|-----------------------------------------------------------|                    |           |     |            |
|Платежі сплачені на станції відправлення                   |                    |           |     |            |
|за квитанцією різних зборів                                |                    |           |     |            |
|                                                           |                    |           |     |            |
|N ________ Товарний касир ________________________________ |                    |           |     |            |
|                          (підпис розбірливо)              |                    |           |     |            |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Видається вантажовідправнику
 Штемпель станції відправлення
 -----------------------------
 |Дата прийому вантажу       |
 |до перевезення             |
 |                           |
 |                           |
 -----------------------------
_____________
* Відомості про вагон заповнюються при перевезенняі за однією накладною повного комплекту контейнерів на адресу одного одержувача на одну станцію призначення. Номери контейнерів вказуються у графі під найменуванням вантажу.
Додаток 4
до наказу Міністерства
транспорту України
від 19.11.98 N 460
 ---------                      ------------------
 | УЗ |22| Місце для            |Товарний знак УЗ|  залізниця (N )
 --------- відміток і штемпелів ------------------

Накладна

N ------------ ------------

на маршрут або групу вагонів *

                                ________________________ швидкість
                                   (вантажна, велика)
------------------------------------------------------------------------------------
|Станція і залізниця відправника |       |Станція і залізниця призначення |        |
|                                |       |                                |        |
|--------------------------------+-------+--------------------------------+--------|
|Відправник (повне найменування) |       |Одержувач (повне найменування)  |        |
|                                |       |                                |        |
|----------------------------------------+-----------------------------------------|
|Його поштова адреса                     |Його поштова адреса                      |
|                                        |                                         |
|----------------------------------------|                                         |
|Платник                         |       |                                         |
------------------------------------------------------------------------------------
 Рахунок відправника N _____________________ у відділенні _______________________
 м. ________________________ МФО ________________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість|Кількість|Найменування    |Маса вантажу  |    Тарифні відмітки          |
|вагонів  |місць    |вантажу         |визначена     |------------------------------|
|         |         |                |відправником, |Група, позиція ____ Схема ___ |
|         |         |                |   кг         |                              |
|---------+---------+----------------+--------------|Виключний                     |
|         |         |                |              |тариф __________ N __________ |
|---------+---------+----------------+--------------+------------------------------|
|         |         |                |              |Розрахунок  |Грн.  |  Коп.    |
|---------+---------+----------------+--------------|платежів    |      |          |
|         |         |                |              |за ____ км  |      |          |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом вагонів                                      |Провізна    |      |          |
|(прописом)                                         |плата       |      |          |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом місць                                        |Провідник   |      |          |
|(прописом)                                         |            |      |          |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом маса                                         |            |      |          |
|(прописом)                                         |            |      |          |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Платежі сплачені на станції відправлені за         |Разом       |      |          |
|квитанцією різних зборів N _______________         |при         |      |          |
|Товарний касир ___________________________________ |відправленні|      |          |
|                 (підпис розбірливо)               |            |      |          |
|---------------------------------------------------+------------------------------|
|Спосіб     |                                       |      При видачі              |
|визначення |______________________________________ |------------------------------|
|маси       |(на вагах, за стандратом, за           |Додаткова   |      |          |
|           | трафаретом, за обміром, за            |провізна    |      |          |
|           | розрахунками, умовно)                 |плата       |      |          |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Правильність внесених у накладну відомостей        |Вивантаження|      |          |
|підтверджую                                        |------------+------+----------|
|__________________________________________________ |Зважування  |      |          |
|(посада і підпис відправника розбірливо)           |            |      |          |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Платежі сплачені на станції призанчення за         |Зберігання  |      |          |
|квитанцією різних зборів _________________________ |за ________ |      |          |
|                                                   |діб         |      |          |
|Товарний касир ___________________________________ |------------+------+----------|
|                 (підпис розбірливо)               |            |      |          |
----------------------------------------------------+------------+------+----------|
 За планом N ________________                       |Разом       |      |          |
                                                    |при видачі  |      |          |
 Навантаження призначено                            --------------------------------
 на ______________ число ___________ місяць
     (прописом)
 Начальник станції ___________________
                          (підпис)
_______________
* Непотрібне закреслити.
     Вантажовідправник несе  відповідальність  за   всі   наслідки
неправильності, неточності обо неповності відомостей, вказаних ним
у накладній.
--------------------------------------------------------------------------------------
|1. Особливи заяви і відмітки відправника |2. Відмітки про видачу вантажу            |
|                                         |                                          |
|-----------------------------------------+------------------------------------------|
|3. Вантаж розміщений і закріплений       |   4. Відмітки при перевезенні            |
|   згідно з пар. пар. __________________ |------------------------------------------|
|   глави _______________________________ |Вагон N ____________|Вагон N ____________ |
|                                         |відчеплено _________|відчеплено _________ |
|   Технічних умов правильно              |від станції         |від станції          |
|                                         |                    |                     |
|Відправник _____________________________ |__________ залізниці|__________ залізниці |
|           (посада і підпис розбірливо)  |                    |                     |
|                                         |Складено акт        |Складено акт         |
|                                         |загальної форми     |загальної форми      |
|                                         |N __________________|N __________________ |
|                                         |від ________ 19__ р.|від ________ 19__ р. |
|                                         |                    |                     |
|                                         |Виписана досилочна  |Виписана досилочна   |
|                                         |дорожня відомість   |дорожня відомість    |
|                                         |N __________________|N __________________ |
|                                         |від ________ 19__ р.|від ________ 19__ р. |
|                                         |                    |                     |
|                                         |Начальник станції   |Начальник станції    |
|                                         |____________________|____________________ |
|                                         |     (підпис)       |     (підпис)        |
|                                         |--------------------+---------------------|
|Вантажовідправник чи організація, яка    |Штемпель станції    |Штемпель станції     |
|здійснює навантаження несе               |відчеплення вагона  |відчеплення вагона   |
|відповідальність за недотримання         |                    |                     |
|Технічних умов навантаження і кріплення  |                    |                     |
|вантажів.                                |                    |                     |
|------------------------------------------------------------------------------------|
|                            5. Відмітки залізниці                                   |
|                                                                                    |
|------------------------------------------------------------------------------------|
|                            Календарні штемпелі                                     |
|------------------------------------------------------------------------------------|
|Прийому вантажу до перевезення           |Вивантаження вантажу|Оформлення видачі    |
|                                         |залізницею або      |вантажу              |
|                                         |подача під          |                     |
|                                         |вивантаження        |                     |
|                                         |засобами одержувача |                     |
--------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
| N  | N    |Рід    |Кількість |Вантажо-    |Маса       |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей      |підйомність,|вантажу, кг|місць    |     |         |
|    |      |       |          |    т       |           |         |     |         |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
|  1 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  2 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  3 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  4 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  5 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  6 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  7 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  8 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  9 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 10 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 11 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 12 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 13 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 14 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 15 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 16 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 17 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 18 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 19 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 20 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 21 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 22 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 23 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 24 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 25 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 26 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 27 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 28 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 29 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 30 |      |       |          |            |           |         |     |         |
-----------------------------------------------------------------------------------
     Разом тариф _________________________________________________
     Разом кількість вагонів _____________________________________
     Разом кількість місць _______________________________________
     Разом загальна маса вантажу _________________________________
 Відправник _________________________________
                  (підпис розбірливо)
-----------------------------------------------------------------------------------
| N  | N    |Рід    |Кількість |Вантажо-    |Маса       |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей      |підйомність,|вантажу, кг|місць    |     |         |
|    |      |       |          |    т       |           |         |     |         |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
|  1 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  2 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  3 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  4 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  5 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  6 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  7 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  8 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  9 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 10 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 11 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 12 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 13 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 14 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 15 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 16 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 17 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 18 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 19 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 20 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 21 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 22 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 23 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 24 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 25 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 26 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 27 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 28 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 29 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 30 |      |       |          |            |           |         |     |         |
-----------------------------------------------------------------------------------
     Разом тариф _________________________________________________
     Разом кількість вагонів _____________________________________
     Разом кількість місць _______________________________________
     Разом загальна маса вантажу _________________________________
 Відправник _________________________________
                  (підпис розбірливо)
 ---------        -------       -------          ----
 | УЗ |22| Номер  |     | Номер |     | N книги  |  |
 --------- макета ------- пачки ------- прибуття ----
                                                    залізниця (N )
                        Дорожня відомість
                          N ------------
                            ------------
                  на маршрут або групу вагонів *
                                ________________________ швидкість
                                   (вантажна, велика)
------------------------------------------------------------------------------------
|Станція і залізниця відправника |       |Станція і залізниця призначення |        |
|                                |       |                                |        |
|--------------------------------+-------+--------------------------------+--------|
|Відправник (повне найменування) |       |Одержувач (повне найменування)  |        |
|                                |       |                                |        |
|----------------------------------------+-----------------------------------------|
|Його поштова адреса                     |Його поштова адреса                      |
|                                        |                                         |
|----------------------------------------|                                         |
|Платник                         |       |                                         |
------------------------------------------------------------------------------------
 Рахунок відправника N _____________________ у відділенні _______________________
 м. ________________________ МФО ________________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість|Кількість|Найменування    |Маса вантажу  |    Тарифні відмітки          |
|вагонів  |місць    |вантажу         |визначена     |------------------------------|
|         |         |                |відправником, |Група, позиція ____ Схема ___ |
|         |         |                |   кг         |                              |
|---------+---------+----------------+--------------|Виключний                     |
|         |         |                |              |тариф __________ N __________ |
|---------+---------+----------------+--------------+------------------------------|
|         |         |                |              |Розрахунок  |Грн.  |  Коп.    |
|---------+---------+----------------+--------------|платежів    |      |          |
|         |         |                |              |за ____ км  |      |          |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом вагонів                                      |Провізна    |      |          |
|(прописом)                                         |плата       |      |          |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом місць                                        |Провідник   |      |          |
|(прописом)                                         |            |      |          |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом маса                                         |            |      |          |
|(прописом)                                         |            |      |          |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Платежі сплачені на станції відправлені за         |Разом       |      |          |
|квитанцією різних зборів N _______________         |при         |      |          |
|Товарний касир ___________________________________ |відправленні|      |          |
|                 (підпис розбірливо)               |            |      |          |
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
                            При видачі
------------------------------------------------------------------------------------
|Код платника                   |                   |Додаткова |        |          |
|                               --------------------|провізна  |        |          |
|Рахунок одержувача ___________ у відділенні ______ |плата     |        |          |
|______________________ м. ___________ МФО ________ |----------+--------+----------|
|---------------------------------------------------|Виванта-  |        |          |
|Вантаж одержав ______ числі ________ місяця 19__ р.|ження     |        |          |
|за довіреністю N ____________ від _________ 19__ р.|----------+--------+----------|
|Паспорт серії ______ N _________ прописаний у м.   |Зважування|        |          |
|_____________ вул. ___________ будинок N _________ |----------+--------+----------|
|кв. N _____________________                        |Зберігання|        |          |
|                                                   |за ___ діб|        |          |
|Розписка одержувача ______________________________ |----------+--------+----------|
|---------------------------------------------------|          |        |          |
|Платежі сплачені на станції призначення за         |----------+--------+----------|
|квитанцією різних сборів N _______________________ |Разом при |        |          |
|                                                   |видачі    |        |          |
|Товарний касир ___________________________________ |          |        |          |
|                   (підпис розбірливо)             |          |        |          |
------------------------------------------------------------------------------------
___________________
* Непотрібне закреслити
                       Календарні штемпелі
-----------------------------------------------------------------------
|Прийому вантажу до |Прибуття вантажу|Вивантаження  |Оформлення видачі|
|    перевезення    |                |вантажу       |  вантажу        |
|                   |                |залізницею або|                 |
|                   |                |подача під    |                 |
|                   |                |вивантаження  |                 |
|                   |                |засобами      |                 |
|                   |                |одержувача    |                 |
|                   |                |              |                 |
-----------------------------------------------------------------------
               Календарні штемпелі пунктів переходу
          (проставляются чітким відбитком у послідовному
                     порядку номерів клітин)
-----------------------------------------------------------
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|               1 |                 2 |                 3 |
|-----------------+-------------------+-------------------|
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|               4 |                 5 |                 6 |
|-----------------+-------------------+-------------------|
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|               7 |                 8 |                 9 |
|-----------------+-------------------+-------------------|
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|                 |                   |                   |
|              10 |                11 |                12 |
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
| N  | N    |Рід    |Кількість |Вантажо-    |Маса       |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей      |підйомність,|вантажу, кг|місць    |     |         |
|    |      |       |          |    т       |           |         |     |         |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
|  1 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  2 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  3 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  4 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  5 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  6 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  7 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  8 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  9 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 10 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 11 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 12 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 13 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 14 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 15 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 16 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 17 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 18 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 19 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 20 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 21 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 22 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 23 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 24 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 25 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 26 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 27 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 28 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 29 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 30 |      |       |          |            |           |         |     |         |
-----------------------------------------------------------------------------------
     Разом тариф _________________________________________________
     Разом кількість вагонів _____________________________________
     Разом кількість місць _______________________________________
     Разом загальна маса вантажу _________________________________
 Відправник _________________________________
                  (підпис розбірливо)
-----------------------------------------------------------------------------------
| N  | N    |Рід    |Кількість |Вантажо-    |Маса       |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей      |підйомність,|вантажу, кг|місць    |     |         |
|    |      |       |          |    т       |           |         |     |         |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
|  1 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  2 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  3 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  4 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  5 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  6 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  7 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  8 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  9 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 10 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 11 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 12 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 13 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 14 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 15 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 16 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 17 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 18 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 19 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 20 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 21 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 22 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 23 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 24 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 25 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 26 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 27 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 28 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 29 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 30 |      |       |          |            |           |         |     |         |
-----------------------------------------------------------------------------------
     Разом тариф _________________________________________________
     Разом кількість вагонів _____________________________________
     Разом кількість місць _______________________________________
     Разом загальна маса вантажу _________________________________
 Відправник _________________________________
                  (підпис розбірливо)
 ---------        -------       -------              --------
 | УЗ |22| Номер  |     | Номер |     | Вид          |      |
 --------- макета ------- пачки ------- навантаження --------
                                                    залізниця (N )
                   Корінець дорожньої відомості
                          N ------------
                            ------------
                  на маршрут або групу вагонів*
                                ________________________ швидкість
                                   (вантажна, велика)
------------------------------------------------------------------------------------
|Станція і залізниця відправника |       |Станція і залізниця призначення |        |
|                                |       |                                |        |
|--------------------------------+-------+--------------------------------+--------|
|Відправник (повне найменування) |       |Одержувач (повне найменування)  |        |
|                                |       |                                |        |
|----------------------------------------+-----------------------------------------|
|Його поштова адреса                     |Його поштова адреса                      |
|                                        |                                         |
|----------------------------------------|                                         |
|Платник                         |       |                                         |
------------------------------------------------------------------------------------
 Рахунок відправника N _____________________ у відділенні _______________________
 м. ________________________ МФО ________________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість|Кількість|Найменування    |Маса вантажу  |    Тарифні відмітки          |
|вагонів  |місць    |вантажу         |визначена     |------------------------------|
|         |         |                |відправником, |Група, позиція ____ Схема ___ |
|         |         |                |   кг         |                              |
|---------+---------+----------------+--------------|Виключний                     |
|         |         |                |              |тариф __________ N __________ |
|---------+---------+----------------+--------------+------------------------------|
|         |         |                |              |Розрахунок  |Грн.  |  Коп.    |
|---------+---------+----------------+--------------|платежів    |      |          |
|         |         |                |              |за ____ км  |      |          |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом вагонів                                      |Провізна    |      |          |
|(прописом)                                         |плата       |      |          |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом місць                                        |Провідник   |      |          |
|(прописом)                                         |            |      |          |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом маса                                         |            |      |          |
|(прописом)                                         |            |      |          |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Платежі сплачені на станції відправлені за         |Разом       |      |          |
|квитанцією різних зборів N _______________         |при         |      |          |
|Товарний касир ___________________________________ |відправленні|      |          |
|                 (підпис розбірливо)               |            |      |          |
------------------------------------------------------------------------------------
 Квитанцію в прийомі вантажу одержав
 при оформленні прийому __________________________________________
                                  (підпис вантажовідправника)
 Штемпель станції відправлення
 -----------------------------
 |                           |
 |                           |
 |                           |
 |                           |
 -----------------------------
_____________
* Непотрібне закреслити
-----------------------------------------------------------------------------------
| N  | N    |Рід    |Кількість |Вантажо-    |Маса       |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей      |підйомність,|вантажу, кг|місць    |     |         |
|    |      |       |          |    т       |           |         |     |         |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
|  1 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  2 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  3 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  4 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  5 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  6 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  7 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  8 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  9 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 10 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 11 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 12 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 13 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 14 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 15 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 16 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 17 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 18 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 19 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 20 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 21 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 22 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 23 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 24 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 25 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 26 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 27 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 28 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 29 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 30 |      |       |          |            |           |         |     |         |
-----------------------------------------------------------------------------------
     Разом тариф _________________________________________________
     Разом кількість вагонів _____________________________________
     Разом кількість місць _______________________________________
     Разом загальна маса вантажу _________________________________
 Відправник _________________________________
                  (підпис розбірливо)
-----------------------------------------------------------------------------------
| N  | N    |Рід    |Кількість |Вантажо-    |Маса       |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей      |підйомність,|вантажу, кг|місць    |     |         |
|    |      |       |          |    т       |           |         |     |         |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
|  1 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  2 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  3 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  4 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  5 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  6 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  7 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  8 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  9 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 10 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 11 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 12 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 13 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 14 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 15 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 16 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 17 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 18 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 19 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 20 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 21 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 22 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 23 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 24 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 25 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 26 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 27 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 28 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 29 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 30 |      |       |          |            |           |         |     |         |
-----------------------------------------------------------------------------------
     Разом тариф _________________________________________________
     Разом кількість вагонів _____________________________________
     Разом кількість місць _______________________________________
     Разом загальна маса вантажу _________________________________
 Відправник _________________________________
                  (підпис розбірливо)
 ---------
 | УЗ |22|
 ---------                                          залізниця (N )
                   Корінець в прийомі вантажу
                          N ------------
                            ------------
                  на маршрут або групу вагонів*
                                ________________________ швидкість
                                   (вантажна, велика)
------------------------------------------------------------------------------------
|Станція і залізниця відправника |       |Станція і залізниця призначення |        |
|                                |       |                                |        |
|--------------------------------+-------+--------------------------------+--------|
|Відправник (повне найменування) |       |Одержувач (повне найменування)  |        |
|                                |       |                                |        |
|----------------------------------------+-----------------------------------------|
|Його поштова адреса                     |Його поштова адреса                      |
|                                        |                                         |
|----------------------------------------|                                         |
|Платник                         |       |                                         |
------------------------------------------------------------------------------------
 Рахунок відправника N _____________________ у відділенні _______________________
 м. ________________________ МФО ________________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість|Кількість|Найменування    |Маса вантажу  |    Тарифні відмітки          |
|вагонів  |місць    |вантажу         |визначена     |------------------------------|
|         |         |                |відправником, |Група, позиція ____ Схема ___ |
|         |         |                |   кг         |                              |
|---------+---------+----------------+--------------|Виключний                     |
|         |         |                |              |тариф __________ N __________ |
|---------+---------+----------------+--------------+------------------------------|
|         |         |                |              |Розрахунок  |Грн.  |  Коп.    |
|---------+---------+----------------+--------------|платежів    |      |          |
|         |         |                |              |за ____ км  |      |          |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом вагонів                                      |Провізна    |      |          |
|(прописом)                                         |плата       |      |          |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом місць                                        |Провідник   |      |          |
|(прописом)                                         |            |      |          |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом маса                                         |            |      |          |
|(прописом)                                         |            |      |          |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Платежі сплачені на станції відправлені за         |Разом       |      |          |
|квитанцією різних зборів N _______________         |при         |      |          |
|Товарний касир ___________________________________ |відправленні|      |          |
|                 (підпис розбірливо)               |            |      |          |
------------------------------------------------------------------------------------
 Видається вантажовідправнику ____________________________________
                                  (підпис вантажовідправника)
 Штемпель станції відправлення
 -----------------------------
 |                           |
 |                           |
 |                           |
 |                           |
 -----------------------------
_____________
* Непотрібне закреслити
-----------------------------------------------------------------------------------
| N  | N    |Рід    |Кількість |Вантажо-    |Маса       |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей      |підйомність,|вантажу, кг|місць    |     |         |
|    |      |       |          |    т       |           |         |     |         |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
|  1 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  2 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  3 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  4 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  5 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  6 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  7 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  8 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  9 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 10 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 11 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 12 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 13 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 14 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 15 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 16 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 17 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 18 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 19 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 20 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 21 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 22 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 23 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 24 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 25 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 26 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 27 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 28 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 29 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 30 |      |       |          |            |           |         |     |         |
-----------------------------------------------------------------------------------
     Разом тариф _________________________________________________
     Разом кількість вагонів _____________________________________
     Разом кількість місць _______________________________________
     Разом загальна маса вантажу _________________________________
 Відправник _________________________________
                  (підпис розбірливо)
-----------------------------------------------------------------------------------
| N  | N    |Рід    |Кількість |Вантажо-    |Маса       |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей      |підйомність,|вантажу, кг|місць    |     |         |
|    |      |       |          |    т       |           |         |     |         |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
|  1 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  2 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  3 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  4 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  5 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  6 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  7 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  8 |      |       |          |            |           |         |     |         |
|  9 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 10 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 11 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 12 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 13 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 14 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 15 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 16 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 17 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 18 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 19 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 20 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 21 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 22 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 23 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 24 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 25 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 26 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 27 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 28 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 29 |      |       |          |            |           |         |     |         |
| 30 |      |       |          |            |           |         |     |         |
-----------------------------------------------------------------------------------
     Разом тариф _________________________________________________
     Разом кількість вагонів _____________________________________
     Разом кількість місць _______________________________________
     Разом загальна маса вантажу _________________________________
 Відправник _________________________________
                  (підпис розбірливо)