N 435 від 07.09.99
м.Київ
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
22 вересня 1999 р.
за N 638/3931
|
Міністр
|
І.П.Данькевич
|
Затверджено
Наказ Міністерства транспорту
України 07.09.99 N 435
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
22 вересня 1999 р.
за N 638/3931
Додаток 1
до пункту 2.1 Правил видачі
сертифікатів льотної придатності
цивільних повітряних суден
України
УКРАЇНА (Герб України) UKRAINE
ДЕРЖАВНА STATE
АВІАЦІЙНА СЛУЖБА AVIATION ADMINISTRATION
------------------------------------------------------------------
|1. Державний |2. Виготовлювач |3. Заводський номер |
|і реєстраційний |та тип (модель) | Serial Number |
|знаки |Manufacturer and | |
|Nationality and |Type (model) | |
|Registration | |Рік виготовлення |
|Marks | |Manufacturing Year |
|----------------------------------------------------------------|
|4. Категорія |
|Category |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Експлуатант |
|N Сертифіката експлуатанта |
|Operator and Operator's |
|Certificate N |
|----------------------------------------------------------------|
|6. Сертифікат типу або |
|еквівалентний документ |
|Type Certificate or equivalent document |
| |
|----------------------------------------------------------------|
|7. Цей Сертифікат льотної придатності видано відповідно до |
|Конвенції про міжнародну цивільну авіацію від 7 грудня 1944 |
|року згідно з чинним законодавством України щодо |
|повітряного судна, яке вважається придатним до польотів за |
|умови, що його технічне обслуговування та експлуатація |
|відповідають установленим експлуатаційним обмеженням. |
|This Airworthiness Certificate is issued pursuant to the |
|Convention on International Civil Aviation dated December 7, |
|1944 and in accordance with the Ukrainian legislation currently |
|in force in respect of the above mentioned aircraft, which is |
|considered airworthy when maintained and operated in accordance |
|with the approved operation requirements. |
|----------------------------------------------------------------|
|Додаткові дані |
|Additional information |
| |
|----------------------------------------------------------------|
|9. Сертифікат дійсний до |Підпис Дата |
|Certificate expires on |Signature Date (d/m/y) |
| | |
| |Посада |
| |Title |
------------------------------------------------------------------
Додаток 2
до пункту 2.1 Правил видачі
сертифікатів льотної придатності
цивільних повітряних суден
України
УКРАЇНА (Герб України) UKRAINE
ДЕРЖАВНА STATE
АВІАЦІЙНА СЛУЖБА AVIATION ADMINISTRATION
------------------------------------------------------------------
|1. Державний і |2. Виготовлювач |3. Заводський номер |
|реєстраційний знаки|та тип (модель) |Serial Numder |
|Nationality and |Manufacturer and | |
|Registration Marks |Type (model) |Рік виготовлення |
| | |Manufacturing Year |
| | | |
|----------------------------------------------------------------|
|4. Категорія |
|Category |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Експлуатант |
|N Сертифіката експлуатанта |
|Operator and Operator's |
|Certificate N |
|----------------------------------------------------------------|
|6. Сертифікат типу або |
|еквівалентний документ |
|Type Certificate or equivalent document |
| |
|----------------------------------------------------------------|
|7. Цей Сертифікат льотної придатності видано відповідно до |
|Конвенції про міжнародну цивільну авіацію від 7 грудня 1944 |
|року згідно з чинним законодавством України щодо повітряного |
|судна, яке вважається придатним до польотів за умови, що його |
|технічне обслуговування та експлуатація відповідають |
|установленим експлуатаційним обмеженням. |
|This Airworthiness Certificate is issued pursuant to the |
|Convention on International Civil Aviation dated December 7, |
|1944 and in accordance with the Ukrainian legislation currently |
|in force in respect of the above mentioned aircraft, which is |
|considered airworthy when maintained and operated in accordance |
|with the approved operation requirements. |
|----------------------------------------------------------------|
|8. Додаткові дані |
|Additional information |
| |
|----------------------------------------------------------------|
|9. Сертифікат дійсний до |Підпис Дата |
|Certificate expires on |Signature Date (d/m/y) |
| | |
| |Посада |
| |Title |
------------------------------------------------------------------
Додаток 3
до пункту 2.1 Правил видачі
сертифікатів льотної придатності
цивільних повітряних суден
України
УКРАЇНА (Герб України) UKRAINE
ДЕРЖАВНА STATE
АВІАЦІЙНА СЛУЖБА AVIATION ADMINISTRATION
------------------------------------------------------------------
|1. Державний і |2. Виготовлювач |3. Заводський номер |
|реєстраційний знаки|та тип (модель) |Serial Numder |
|Nationality and |Manufacturer and | |
|Registration Marks |Type (model) |Рік виготовлення |
| | |Manufacturing Year |
|----------------------------------------------------------------|
|4. Категорія |
|Category |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Експлуатант |
|N Сертифіката експлуатанта |
|Operator and Operator's |
|Certificate N |
|----------------------------------------------------------------|
|6. Сертифікат типу або |
|Еквівалентний документ |
|Type Certificate or equivalent document |
|----------------------------------------------------------------|
|7. Цей Сертифікат льотної придатності видано відповідно до |
|Конвенції про міжнародну цивільну авіацію від 7 грудня 1944 |
|року згідно з чинним законодавством України щодо повітряного |
|судна, яке вважається придатним до польотів за умови, що його |
|технічне обслуговування та експлуатація відповідають |
|установленим експлуатаційним обмеженням, без права перевезення |
|пасажирів та вантажу. |
|This Airworthiness Certificate is issued pursuant to the |
|Convention on International Civil Aviation dated December 7, |
|1944 and in accordance with the Ukrainian legislation currently |
|in force in respect of the above mentioned aircraft, which is |
|considered airworthy when maintained and operated in accordance |
|with the approved operation requirements without right to |
|passengers cargo transportation. |
|----------------------------------------------------------------|
|8. Додаткові дані |
|Additional information |
|----------------------------------------------------------------|
|9. Сертифікат дійсний до |Підпис Дата |
|Certificate expires on |Signature Date (d/m/y) |
| |Посада |
| |Title |
------------------------------------------------------------------
Додаток 4
до пункту 2.1 Правил видачі
сертифікатів льотної придатності
цивільних повітряних суден
України
УКРАЇНА (Герб України) UKRAINE
ДЕРЖАВНА STATE
АВІАЦІЙНА СЛУЖБА AVIATION ADMINISTRATION
------------------------------------------------------------------
|1. Державний і |2. Виготовлювач |3. Заводський номер |
|реєстраційний знаки|та тип (модель) |Serial Numder |
|Nationality and |Manufacturer and | |
|Registration Marks |Type (model) |Рік виготовлення |
| | |Manufacturing Year |
|----------------------------------------------------------------|
|4. Мета польотів |
|Purpose |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Експлуатант |
|N Сертифіката експлуатанта |
|Operator and Operator's |
|Certificate N |
|----------------------------------------------------------------|
|6. Рішення авіаційної влади України |
|Ukrainian Civil Aviation |
|Authority Decision |
|----------------------------------------------------------------|
|7. Цей Сертифікат льотної придатності видано відповідно до |
|Конвенції про міжнародну цивільну авіацію від 7 грудня 1944 |
|року згідно з чинним законодавством України щодо повітряного |
|судна, яке вважається придатним до польотів за умови, що його |
|технічне обслуговування та експлуатація відповідають |
|установленим експлуатаційним обмеженням, без права перевезення |
|пасажирів та вантажу |
|This Airworthiness Certificate is issued pursuant to the |
|Convention on International Civil Aviation dated December 7, |
|1944 and in accordance with the Ukrainian legislation currently |
|in force in respect of the above mentioned aircraft, which is |
|considered airworthy when maintained and operated in accordance |
|with the approved operation requirements without right to |
|passengers cargo transportation. |
|----------------------------------------------------------------|
|8. Додаткові дані |
|Additional information |
|----------------------------------------------------------------|
|9. Сертифікат дійсний до |Підпис Дата |
|Certificate expires on |Signature Date (d/m/y) |
| |Посада |
| |Title |
------------------------------------------------------------------
Додаток 5
до пункту 2.1 Правил видачі
сертифікатів льотної придатності
цивільних повітряних суден
України
УКРАЇНА (Герб України) UKRAINE
ДЕРЖАВНА STATE
АВІАЦІЙНА СЛУЖБА AVIATION ADMINISTRATION
------------------------------------------------------------------
|1. Державний і |2. Виготовлювач |3. Заводський номер |
|реєстраційний знаки|та тип (модель) |Serial Numder |
|Nationality and |Manufacturer and | |
|Registration Marks |Type (model) |Рік виготовлення |
| | |Manufacturing Year |
|----------------------------------------------------------------|
|4. Мета польотів |
|Purpose |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Експлуатант |
|N Сертифіката експлуатанта |
|Operator and Operator's |
|Certificate N |
|----------------------------------------------------------------|
|6. Рішення Укравіації |
|Ukraviatsiya Decision |
|----------------------------------------------------------------|
|7. Цей Сертифікат льотної придатності видано відповідно до |
|Конвенції про міжнародну цивільну авіацію від 7 грудня 1944 |
|року згідно з чинним законодавством України щодо повітряного |
|судна, яке вважається придатним до польотів за умови, що його |
|технічне обслуговування та експлуатація відповідають |
|установленим експлуатаційним обмеженням. |
|This Airworthiness Certificate is issued pursuant to the |
|Convention on International Civil Aviation dated December 7, |
|1944 and in accordance With the Ukrainian legislation currently |
|in force in respect of the above mentioned aircraft, which is |
|considered airworthy when maintained and operated in accordance |
|with the approved operation requirements. |
|----------------------------------------------------------------|
|8. Додаткові дані |
|Additional information |
|----------------------------------------------------------------|
|9. Сертифікат дійсний до |Підпис Дата |
|Certificate expires on |Signature Date (d/m/y) |
| |Посада |
| |Title |
------------------------------------------------------------------
Додаток 6
до пункту 2.1 Правил видачі
сертифікатів льотної придатності
цивільних повітряних суден
України
УКРАЇНА (Герб України) UKRAINE
ДЕРЖАВНА STATE
АВІАЦІЙНА СЛУЖБА AVIATION ADMINISTRATION
Цим засвідчується, що повітряне судно відповідає даним, які
наведено нижче, та перевірено на дату видачі цього Сертифіката.
Зазначене повітряне судно вважається придатним до польотів згідно
з чинним законодавством України і відповідає вимогам України,
спеціальним державним вимогам країни-імпортера, які було заявлено
Уряду України, за винятком наведених нижче. Цей Сертифікат не
встановлює відповідальності згідно з будь-якими
контрактами/узгодженнями між покупцем і продавцем і не надає
повноважень щодо експлуатації повітряного судна в іншій державі.
This certifies that aircraft identified below has been examined
as of the date of this Certificate. The above mentioned product
is considered airworthy in accordance with the Ukrainian
legislation currently in force and it is in compliance with those
special requirments of the importing country filed with the
Ukrainian Goverment, exept as noted below. This Certificate in no
way attests the complience with any agreements/contracts between
the vendor and purchaser, nor does it constitute authority to
operate an aircraft an aircraft in other State.
Повітряне судно Встановлені двигуни
Aircraft Engines installed
Виготовлювач Заводський (1) (3)
Manufacturer номер
Serial Number (2) (4)
Робота (1) (3)
Тип (модель) двигунів з
Type (model) початку
експлуатації
(годин)
Total time (2) (4)
(hrs)
Заводський номер Установлені гвинти
Serial Number Propellers installed
--- ---
Новий --- Був в --- Заводський (1) (3)
New експлуатації номер
Used Serial N (2) (4)
aircraft
---
Відремонтований ---
New overhauled
Країна, в яку експортується
Country to which exported
Винятки
Exeption
Підпис Дата
Signature Date (d/m/y)
Посада
Title
Додаток 7
до пункту 2.1 Правил видачі
сертифікатів льотної придатності
цивільних повітряних суден
України
УКРАЇНА (Герб України) UKRAINE
ДЕРЖАВНА STATE
АВІАЦІЙНА СЛУЖБА AVIATION ADMINISTRATION
------------------------------------------------------------------
|Згідно з чинним законодавством України та на підставі |
|адекватності вимог норм льотної придатності України і |
|____________________________________________________________ |
|Державна авіаційна служба визнає дійсним |
| |
|In accordance with the legislation currently in force in |
|Ukraine and in virtue of adequancy of requirments of Ukraine |
|and ________________________________________________________ |
|airworthiness standards the State Aviation Administration of |
|Ukraine validates |
| |
|виданий |
|Issued by the |
| |
|Сертифікат льотної придатності |
|Airworthiness Certificate |
| |
|повітряного судна |
|For aircraft |
| |
|заводський номер |
|Serial Number |
| |
|національний і реєстраційний знаки |
|Nationality and Registration Marks |
| |
|Сертифікат льотної придатності та це Свідоцтво про визнання |
|його чинності дає право їх власнику виконувати польоти на |
|території України. |
|Airworthiness Certificate and this Validation Certificate |
|authorizes its holder to perform flights within Ukraine. |
|----------------------------------------------------------------|
|Свідоцтво дійсне до |Підпис Дата |
|Certificate expires on |Signature Date |
| |Посада |
| |Title |
------------------------------------------------------------------
Додаток 8
до пункту 2.1 Правил видачі
сертифікатів льотної придатності
цивільних повітряних суден
України
---- СЕРТИФІКАТА ЛЬОТНОЇ ПРИДАТНОСТІ
|--| СТАНДАРТНОГО СЕРТИФІКАТА ЛЬОТНОЇ ПРИДАТНОСТІ
|--| СПЕЦІАЛЬНОГО СЕРТИФІКАТА ЛЬОТНОЇ ПРИДАТНОСТІ
|--| СПЕЦІАЛЬНОГО СЕРТИФІКАТА ЛЬОТНОЇ ПРИДАТНОСТІ ПОВІТРЯНИХ
---- СУДЕН ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ КАТЕГОРІЇ
______________________________________________________________
(перед подачею в Укравіацію перед назвою потрібного
виду сертифіката зробити відмітку)
------------------------------------------------------------------
| 1 |Державний і реєстраційний знаки повітряного | |
| |судна (ПС) | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 2 |Позначення ПС розробником | |
| |Manufacturer's designation | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 3 |Заводський та | |
| |серійний номери ПС | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 4 |Класифікація ПС | |
| |Clasification of aircraft | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 5 |Власник повітряного судна | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 6 |N Реєстраційного посвідчення та строк дії | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 7 |Експлуатант повітряного судна | |
| |Operator | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 8 |Юридична адреса експлуатанта | |
| |Номер телефону, факсу | |
| |Operator's address | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 9 |Номер Сертифіката експлуатанта та строк дії | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 10 |Номер Сертифіката типу ПС або еквівалентного | |
| |документа | |
| |та дата видачі | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 11 |Відмінності від сертифікованого типу. | |
| |Проведені модифікації після останнього одержання | |
| |Сертифіката льотної придатності | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 12 |Допуск |B-RNAV | |
| |до польотів |------------------------+-------|
| |до |ETOPS | |
| | |------------------------+-------|
| | |RVSM | |
| | |------------------------+-------|
| | |Сітка частот 8.33 кГц | |
| | |------------------------+-------|
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 13 |Мета польотів | |
| |(для ПС експериментальної категорії) | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 14 |Терміни проведення польотів | |
| |(для ПС експериментальної категорії) | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 15 |Наліт ПС та строк експлуатації | |
| |(год./пос./роки): | |
| |а) з початку експлуатації | |
| |-------------------------------------------------+-------|
| |б) після останнього ремонту | |
| |-------------------------------------------------+-------|
| |в) еквівалентних робіт | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 16 |Залишок ресурсу |Призначеного | |
| |ПС |-----------------------------+-------|
| |(год./пос./роки) |до ремонту | |
| | |-----------------------------+-------|
| | |до періодичного | |
| | |ТО | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 17 |Дата затвердження акта про перевірку | |
| |експлуатантом технічного стану та | |
| |визначення придатності повітряного | |
| |судна до польотів | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 18 |Кількість місць | |
| |Пасажири | |
| |-------------------------------------------------+-------|
| |Екіпаж | |
| |-------------------------------------------------+-------|
| |Максимальна злітна маса | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 19 |Регіони виконання польотів | |
| |Україна | |
| |-------------------------------------------------+-------|
| |Держави СНД | |
| |-------------------------------------------------+-------|
| |Зарубіжні держави | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 20 |Назва організації з виконання ПТО ПС | |
| |Сертифікат N строк дії до | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 21 |Адреса, телефон, посада та прізвище | |
| |спеціалістів, які готові пред'явити ПС | |
| |до інспектування | |
|------+-------------------------------------------------+-------|
| 22 |Де може бути проінспектовано ПС | |
| |представниками Укравіації | |
|----------------------------------------------------------------|
|До заявки додаються такі документи: |
| |
| |
|Я цим документом заявляю, що вказана вище інформація є точною |
|у всіх відношеннях. |
| |
|З Правилами видачі сертифікатів льотної придатності цивільних |
|повітряних суден України ознайомлений. |
| |
|Підпис заявника ______________ |
| (Прізвище) |
| |
|Посада |
|Дата М. П. |
|----------------------------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------
Додаток 9
до пункту 3.1 Правил видачі
сертифікатів льотної придатності
цивільних повітряних суден
України
------------------------------------------------------------------
| 1 |Виріб | |
|------+-------------------------+-------------------------------|
| 2 |Позначення виробу | |
| |розробником | |
|------+-------------------------+-------------------------------|
| 3 |Заводський та серійний | |
| |номери | |
|------+-------------------------+-------------------------------|
| 4 |Державний і реєстраційний| |
| |знаки України | |
|------+-------------------------+-------------------------------|
| 5 |Стан (новий, | |
| |відремонтований, | |
| |був в експлуатації) | |
|------+-------------------------+-------------------------------|
| 6 |Країна, в яку | |
| |експортується | |
| |Country to which | |
| |exported | |
|------+-------------------------+-------------------------------|
| 7 |Винятки (зауваження) | |
|------+-------------------------+-------------------------------|
| 8 |Нальот повітряного | год. | пос. | роки |
| |судна: | | | |
| |з початку експлуатації | | | |
| |-------------------------+--------+---------------+------|
| |після останнього ремонту | год. | пос. | роки |
| |-------------------------+--------+---------------+------|
| |після еквівалентних | год. | пос. | роки |
| |ремонту робіт | | | |
|------+-------------------------+--------+---------------+------|
| 9 |Залишок ресурсу ПС | год. | пос. | роки |
| |призначеного | | | |
| |-------------------------+--------+---------------+------|
| |до ремонту | год. | пос. | роки |
|------+-------------------------+-------------------------------|
| 10 |Позначення типу двигуна | |
| |та N серії | |
|------+-------------------------+-------------------------------|
| 11 |Заводські серійні | 1-й | 3-й |
| |номери |----------------+--------------|
| |двигунів | 2-й | 4-й |
|------+-------------------------+----------------+--------------|
| 12 |Робота кожного з | 1-й | 3-й |
| |двигунів: | | |
| |з початку експлуатації |----------------+--------------|
| |(год./цикл./р.) | 2-й | 4-й |
|------+-------------------------+----------------+--------------|
| |після останнього | 1-й | 3-й |
| |ремонту |----------------+--------------|
| |(год./цикл./р.) | 2-й | 4-й |
|------+-------------------------+----------------+--------------|
| 13 |Залишок ресурсу до | 1-й | 3-й |
| |ремонту |----------------+--------------|
| |двигунів (год./цикл/р.) | 2-й | 4-й |
|------+-------------------------+----------------+--------------|
| 14 |Позначення типу | | |
| |повітряних гвинтів | | |
|------+-------------------------+----------------+--------------|
| 15 |Серійні заводські | 1-й | 3-й |
| |номери повітряних гвинтів|----------------+--------------|
| | | 2-й | 4-й |
|------+-------------------------+----------------+--------------|
| 16 |Робота кожного з | 1-й | 3-й |
| |повітряних | | |
| |гвинтів: | | |
| |з початку експлуатації |----------------+--------------|
| |(год./рік) | 2-й | 4-й |
| |-------------------------+----------------+--------------|
| |після останнього ремонту | 1-й | 3-й |
| |(год./рік) |----------------+--------------|
| | | 2-й | 4-й |
|------+-------------------------+----------------+--------------|
| 17 |Залишок ресурсу до | 1-й | 3-й |
| |ремонту |----------------+--------------|
| |гвинтів (год./рік) | 2-й | 4-й |
|------+-------------------------+-------------------------------|
| 18 |Дата останнього | |
| |капітального ремонту | |
| |(еквівалентних робіт) ПС | |
|------+-------------------------+-------------------------------|
| 19 |Сертифікат типу або | |
| |еквівалентний | |
| |документ та його N | |
|------+-------------------------+-------------------------------|
| 20 |Дата висновку про | |
| |відповідність | |
| |ПС Сертифіката типу або | |
| |еквівалентному документу,| |
| |відповідність додатковим | |
| |(спеціальним) вимогам та | |
| |умовам імпортера | |
|------+-------------------------+-------------------------------|
| 21 |Дата затвердження акта | |
| |про перевірку | |
| |експлуатантом технічного | |
| |стану та визначення | |
| |придатності повітряного | |
| |судна до польотів | |
|------+-------------------------+-------------------------------|
| 22 |Назва і юридична адреса | |
| |експортера або | |
| |орендодавця | |
|------+-------------------------+-------------------------------|
| 23 |Назва і юридична адреса | |
| |іноземного | |
| |покупця або орендаря | |
|------+-------------------------+-------------------------------|
| 24 |Дата передачі правового | |
| |титулу іноземному покупцю| |
| |або орендарю | |
|------+-------------------------+-------------------------------|
| 25 |Адреса, телефон, посада | |
| |та прізвище спеціалістів,| |
| |які готові пред'явити ПС | |
| |до інспектування | |
|------+-------------------------+-------------------------------|
| 26 |Де може бути | |
| |проінспектовано | |
| |ПС представниками | |
| |Укравіації | |
|----------------------------------------------------------------|
|До заявки додаються такі документи: |
| |
|Я цим документом заявляю, що вказана вище інформація |
|є точною у всіх відношеннях. |
| |
|З Правилами видачі сертифікатів льотної придатності цивільних |
|повітряних суден України ознайомлений. |
| |
|Підпис заявника ______________ |
| (Прізвище) |
|Посада |
| М. П. |
|Дата |
|----------------------------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------
Додаток 10
до пункту 3.1 Правил видачі
сертифікатів льотної придатності
цивільних повітряних суден
України
------------------------------------------------------------------
| |Держава, яка видала | |
| 1 |Сертифікат | |
| |State issued Airworthiness | |
| |Certificate | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 2 |Номер діючого Сертифіката | |
| |льотної придатності | |
| |Number of effective | |
| |Airworthiness Certificate | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 3 |Державний і реєстраційний | |
| |знаки | |
| |State registration | |
| |marks | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 4 |Позначення ПС розробником | |
| |Manufacturer's | |
| |designation | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 5 |Заводський та серійний | |
| |номери ПС | |
| |Aircraft serial numbers | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 6 |Класифікація ПС | |
| |Clasification of aircraft | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 7 |Сертифікат типу або | |
| |еквівалентний документ та | |
| |його N | |
| |Type Certificate or | |
| |equivalent document and | |
| |its N. | |
| |---------------------------+-----------------------------|
| |повітряне судно /aircraft | |
| |---------------------------+-----------------------------|
| |двигун / engine | |
| |---------------------------+-----------------------------|
| |повітряний гвинт/propeller | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 8 |Власник повітряного судна | |
| |Aircraft's owner | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 9 |Юридична адреса власника | |
| |Owner's address and | |
| |Country where the owner | |
| |was registe red | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 10 |Експлуатант повітряного | |
| |судна та номер посвідчення | |
| |експлуатанта | |
| |Operator Number of | |
| |Operating Certificate | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 11 |Юридична адреса | |
| |експлуатанта | |
| |Operator's address and | |
| |Country where the operator | |
| |was registred | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 12 |Позначення типу двигуна | |
| |Type of engine | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 13 |Позначення типу повітряних | |
| |гвинтів | |
| |Type of propellers | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 14 |Наліт ПС: з початку | год. | пос. | р. |
| |експлуатації | Hours |landings | year |
| |Operating age: from | | | |
| |beginning of Operation | | | |
|------+---------------------------+----------+-----------+------|
| 15 |Залишок ресурсу до ремонту | год. | пос. | р.|
| |Remaining up to overhaul | Hours | landings | year|
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 16 |Опис повітряного судна: | |
| |Description of | |
| |aircraft: | |
| |---------------------------+-----------------------------|
| |Нове, відремонтоване | |
| |чи було в експлуатації | |
| |New, newly overhauled, | |
| |used aircraft | |
| |---------------------------+-----------------------------|
| |Кількість установлених | |
| |двигунів number of | |
| |installed engines | |
| |---------------------------+-----------------------------|
| |Кількість місць: | |
| |Number of seats | |
| |---------------------------+-----------------------------|
| |Пасажири | |
| |Passanger | |
| |---------------------------+-----------------------------|
| |Екіпаж | |
| |Crew | |
| |---------------------------+-----------------------------|
| |Максимальна злітна маса | |
| |Maximum take-off weight | |
| |---------------------------+-----------------------------|
| |Максимальна маса посадки | |
| |Maximum landing weight | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 17 |Відповідність Сертифіката | |
| |типу України спеціальним | |
| |вимогам (згідно з | |
| |підпунктом 4.9 Правил) | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 18 |N розділу додатка 16 | |
| |Конвенції про міжнародну | |
| |цивільну авіацію, якій | |
| |відповідає ПС щодо шуму | |
| |на місцевості Документ, | |
| |який це підтверджує | |
| |N Chapter of Annex 16 | |
| |to the Convention on | |
| |International Civil | |
| |Aviation, relating to | |
| |Noise Certificate. | |
| |Document approving the | |
| |compliance | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 19 |Наявність графіка | |
| |технічного | |
| |обслуговування ПС | |
| |Maintenance Planning Data | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 20 |Назва організації з | |
| |технічного | |
| |обслуговування ПС | |
| |Aircraft maintenance | |
| |organization | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 21 |Де може бути оглянуто | |
| |повітряне судно | |
| |представниками Укравіації | |
| |Where the aircraft may | |
| |be inspected by | |
| |Ukraviatsiya | |
|----------------------------------------------------------------|
|До заявки додаються такі документи: |
| |
| |
|Я цим документом заявляю, що вказана вище інформація є |
|точною у всіх відношеннях. |
| |
|З Правилами видачі сертифікатів льотної придатності |
|цивільних повітряних суден України ознайомлений. |
| |
|Підпис заявника ______________|
| (Прізвище) |
|Посада |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата М. П. |
------------------------------------------------------------------
Додаток 11
до пункту 3.1 Правил видачі
сертифікатів льотної придатності
цивільних повітряних суден
України
------------------------------------------------------------------
| 1 |Державний і реєстраційний | |
| |знаки повітряного судна | |
| |(ПС) | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 2 |Виготовлювач | |
| |Manufacturer | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 3 |Дата виготовлення ПС | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 4 |Позначення ПС розробником | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 5 |Заводський | |
| |та серійний номери ПС | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 6 |Держава видачі експортного | |
| |ППП, N та дата видачі (при | |
| |необхідності) | |
|----------------------------------------------------------------|
| Опис повітряного судна (ПС), систем, пристроїв та обладнання |
|----------------------------------------------------------------|
| 7 |Позначення типу двигуна | |
| |(кількість двигунів) | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 8 |Позначення типу ДСУ | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 9 |Позначення типу повітряних | |
| |гвинтів | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 10 |Тип системи регулювання | |
| |тиску у гермокабіні та її | |
| |позначення | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |величина перепаду тиску | |
| |(кг/кв.см) в кабіні екіпажу | |
| |і пасажирській кабіні | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |величина перепаду тиску | |
| |(кг/кв.см) | |
| |у вантажній кабіні | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 11 |Тип колеса: | |
| |носової стійки шасі | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |основних стієк шасі | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 12 |Киснева система | |
| |(стаціонарна чи переносна) | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |Тип (та кількість) кисневих | |
| |масок | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |екіпажу | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |пасажирів | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |Об'єм запасу кисню (літр) | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 13 |Тип системи захисту від | |
| |обмерзання і дощу крила | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |хвостового оперення | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |лобового скла кабіни | |
| |екіпажу | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 14 |Наявність ременів безпеки | |
| |на робочих місцях льотного | |
| |екіпажу | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |на пасажирських кріслах | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 15 |Кількість аварійних виходів | |
| |(їх типи) | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 16 |Тип пасажирських крісел | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 17 |Тип системи пожежогасіння | |
| |мотогондол | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |багажних відсіків | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 18 |Основні акумуляторні батареї | |
| |Тип | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |Кількість установлених | |
| |батарей | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 19 |Тип курсової системи | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 20 |Тип та кількість висотомірів:| |
| |метрові | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |футові | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 21 |Тип системи сигналізації | |
| |сходження з ешелону | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 22 |Тип системи попередження | |
| |наближення до землі | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 23 |Тип системи сигналізації про | |
| |досягнення максимального | |
| |експлуатаційного крену | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 24 |Тип автопілота | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 25 |Тип апаратури радіотехнічних | |
| |систем ближньої навігації | |
| |(РСБН) | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 26 |Тип апаратури радіотехнічних | |
| |систем дальньої навігації | |
| |(РСДН) | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 27 |Тип апаратури супутникової | |
| |системи навігації | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 28 |Тип (та кількість) | |
| |автоматичних компасів | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 29 |Тип (та кількість) | |
| |авіагоризонтів | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 30 |Тип радіолокаційного | |
| |відповідача управління | |
| |повітряним рухом | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |Наявність режиму "УВД" | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |Наявність режиму "RBS" | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |Наявність режиму "S" | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 31 |Тип радіодалекоміра | |
| |"DME" | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 32 |Тип апаратури кутомірної | |
| |системи "VOR" | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 33 |Тип бортової системи | |
| |попередження зіткнень у | |
| |повітрі | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 34 |Тип радіолокаційної | |
| |станції | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 35 |Типи та кількість | |
| |радіостанцій | |
| |та їх діапазон | |
| |"МХ" (МВ), УКХ (УКВ) | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |"СХ" (СВ) | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |"КХ" (КВ) | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 36 |Типи та кількість | |
| |аварійних радіостанцій | |
| |"МХ" (МВ), УКХ (УКВ) | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |"КХ" (КВ) | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 37 |Тип апаратури внутрішнього | |
| |зв'язку і сповіщення | |
| |пасажирів | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 38 |Тип системи збирання | |
| |параметричної інформації | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 39 |Тип системи збирання | |
| |звукової інформації | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 40 |Ресурс ПС та строку служби | год. пос. р.|
| |призначений | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |Продовження ресурсу ПС та | год. пос. р.|
| |строку служби | |
| |призначений | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |до першого ремонту | год. пос. р.|
| |-----------------------------+-----------------|
| |міжремонтний | год. пос. р.|
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 41 |Підстава продовження | |
| |ресурсу ПС | |
| |та строку служби | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 42 |Ресурс та строк служби | |
| |двигуна | |
| |призначений N 1 | год. цикли р.|
| | N 2 | год. цикли р.|
| | N 3 | год. цикли р.|
| | N 4 | год. цикли р.|
| | ДСУ | год. цикли р.|
-----------------------------------------------------------------|
| 43 |Ресурс двигуна до першого | |
| |ремонту | |
| |-----------------------------+-----------------|
| | N 1 | |
| |-----------------------------+-----------------|
| | N 2 | год. цикли р.|
| |-----------------------------+-----------------|
| | N 3 | год. цикли р.|
| |-----------------------------+-----------------|
| | N 4 | год. цикли р.|
| |-----------------------------+-----------------|
| | ДСУ | год. цикли р.|
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 44 |Ресурс двигуна | |
| |міжремонтний | |
| | N 1 | год. цикли р.|
| | N 2 | год. цикли р.|
| | N 3 | год. цикли р.|
| | N 4 | год. цикли р.|
| | ДСУ | год. цикли р.|
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 45 |Підстава продовження | |
| |ресурсу двигуна N 1 - 4, | |
| |(ДСУ) | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 46 |Ресурс повітряного гвинта | |
| |(ПГ) або несучої лопаті (НЛ) | |
| |призначений N 1 | год. р. |
| | N 2 | год. р. |
| | N 3 | год. р. |
| | N 4 | год. р. |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 47 |до першого ремонту | |
| | N 1 | год. р. |
| | N 2 | год. р. |
| | N 3 | год. р. |
| | N 4 | год. р. |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 48 |міжремонтний | |
| | N 1 | год. р. |
| | N 2 | год. р. |
| | N 3 | год. р. |
| | N 4 | год. р. |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 49 |Підстава продовження | |
| |ресурсу | |
| |повітряного гвинта або НЛ | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 50 |Перелік агрегатів, які | |
| |мають ресурс менше ресурсу | |
| |планера ПС (додається) | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 51 |Виконані капремонти або | |
| |еквівалентні їм роботи, | |
| |організація, дата | |
| |виконання | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 52 |Перелік виконаних | |
| |бюлетенів, ким, коли | |
| |(додається) | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 53 |Перелік виконаних директив | |
| |з льотної придатності, ким, | |
| |коли (додається) | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 54 |Ремонтно-відновлювальні | |
| |роботи, організація, дата | |
| |виконання, N Сертифіката | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 55 |Дата змінення конструкції, | |
| |підприємство, яке виконало | |
| |модифікацію, дата | |
| |виконання, | |
| |N Сертифіката | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 56 |Указати перелік обладнання, | |
| |що було встановлено в резуль-| |
| |таті проведеної модифікації | |
| |(указати виготовлювача) | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 57 |Діюча ЕТД (рік видання, дата | |
| |введення в дію та N останньої| |
| |зміни) | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |КЛЕ (РЛЭ) | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |КО (РО) | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |КЕ (РЭ) | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |ІЦ (ИЦ) | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 58 |Вказати зміни (якщо такі | |
| |мають місце), які внесені до | |
| |керівництва з льотної | |
| |експлуатації (КЛЕ), що стали | |
| |результатом проведеної | |
| |модифікації. Організація, яка| |
| |затвердила зміни КЛЕ, дата | |
| |затвердження | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 59 |Експлуатаційні обмеження: | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |максимальна злітна маса | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |максимальна посадочна маса | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |маса порожнього ПС | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |кількість пасажирів | |
| |-----------------------------+-----------------|
| |кількість палива | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 60 |Діапазон центрувань | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 61 |Особливості аеродинамічної | |
| |компоновки ПС (блістери, | |
| |накладки, аеродинамічна | |
| |асиметрія, інше) | |
|----------------+-----------------------------+-----------------|
| 62 |Відповідність ПС переліку | |
| |даних (для іноземних ПС) | |
|----------------------------------------------------------------|
|До заявки додаються такі документи: |
| |
| |
|Я цим документом заявляю, що вказана вище інформація є точною |
|у всіх відношеннях. |
|З Правилами видачі сертифікатів льотної придатності цивільних |
|повітряних суден України ознайомлений. |
| |
|Підпис заявника ______________ |
| (Прізвище) |
|Посада |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата М. П. |
------------------------------------------------------------------
Додаток 12
до пункту 3.1 Правил видачі
сертифікатів льотної придатності
цивільних повітряних суден
України
---- СЕРТИФІКАТА ЛЬОТНОЇ ПРИДАТНОСТІ
|--| СТАНДАРТНОГО СЕРТИФІКАТА ЛЬОТНОЇ ПРИДАТНОСТІ
|--| СПЕЦІАЛЬНОГО СЕРТИФІКАТА ЛЬОТНОЇ ПРИДАТНОСТІ
|--| СПЕЦІАЛЬНОГО СЕРТИФІКАТА ЛЬОТНОЇ ПРИДАТНОСТІ ПОВІТРЯНИХ
---- СУДЕН ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ КАТЕГОРІЇ
____________________________________________________________
(перед подачею в Укравіацію перед назвою потрібного
виду сертифіката зробити позначку)
Додаток 13
до пункту 3.1 Правил видачі
сертифікатів льотної придатності
цивільних повітряних суден
України
Додаток 14
до пункту 3.1 Правил видачі
сертифікатів льотної придатності
цивільних повітряних суден
України
Додаток 15
до пункту 3.1 Правил видачі
сертифікатів льотної придатності
цивільних повітряних суден
України
Наказ N _______ Комісія у складі:
від ___________ Голова _________________________________________
про призначення спеціаліст з експлуатації ПС та двигуна
комісії (керівник ТК, цеха, зміни), посада, П.І.Б.
Члени комісії ____________________________________
провідний спеціаліст з експлуатації
ПС та двигуна, посада, П.І.Б.
___________________________________
провідний спеціаліст з експлуатації
А і РЕО, посада, П.І.Б.
___________________________________
представник служби ТК, посада, П.І.Б.
"___" _________ 19__ р. провела технічний огляд повітряного
судна, двигунів, систем, обладнання А і РЕО в обсязі останнього
періодичного ТО (оглядові роботи), про що у формулярі ПС (у
розділі "Контроль стану ПС") зроблено запис від ____________
1. Відомості про повітряне судно:
Класифікація та позначення повітряного судна ________________
Державний і реєстраційний знаки _____________________________
Заводський та серійний номери _______________________________
------------------------------------------------------------------
|Дата випуску ПС з заводу | |
|------------------------------+---------------------------------|
|Ресурс |призначений | години | посадки | роки|
|та строк |-------------------+----------+----------------+-----|
|служби |до першого | години | посадки | роки|
|ПС |ремонту | | | |
| |-------------------+----------+----------------+-----|
| |міжремонтний | години | посадки | роки|
|------------------------------+----------+----------------+-----|
|Наліт з початку експлуатації | години | посадки | роки|
|------------------------------+----------+----------------+-----|
|Наліт після останнього | години | посадки | роки|
|ремонту | | | |
|------------------------------+----------+----------------+-----|
|Залишок |призначеного | години | посадки | роки|
|ресурсу |-------------------+----------+----------------+-----|
|та строку |до ремонту | години | посадки | роки|
|служби |-------------------+----------+----------------+-----|
|ПС |до періодичного ТО | години | посадки | роки|
|------------------------------+---------------------------------|
|Кількість ремонтів | |Дата останнього | |
|(еквівалентних | |ремонту | |
|робіт) |---------|(еквівалентних |-----------|
| | |робіт) | |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про двигуни та повітряні гвинти (несучі лопасті
та хвостовий гвинт)
------------------------------------------------------------------
|Двигун/повітряний гвинт | 1-й | 2-й | 3-й | 4-й | ДСУ |
|--------------------------+------+------+------+------+---------|
|Тип | | | | | |
| |------+------+------+------| |
|--------------------------+------+------+------+------+---------|
|Заводський номер | | | | | |
| |------+------+------+------| |
|--------------------------+------+------+------+------+---------|
|Ресурс та строк служби | | | | | |
|призначений | | | | | |
| (год./цикл./р.) | | | | | |
|--------------------------+------+------+------+------+---------|
| міжремонтний | | | | | |
| (год./цикл./р.) | | | | | |
|--------------------------+------+------+------+------+---------|
|Робота з початку | | | | | |
|експлуатації |------+------+------+------| |
|(год./цикл./р.) | | | | | |
|--------------------------+------+------+------+------+---------|
|Робота після останнього | | | | | |
|ремонту (год./цикл./р.) |------+------+------+------| |
| | | | | | |
|--------------------------+------+------+------+------+---------|
|Залишок ресурсу | | | | | |
|призначеного |------+------+------+------| |
|(год./цикл./р.) | | | | | |
|--------------------------+------+------+------+------+---------|
|Залишок ресурсу | | | | | |
|до ремонту |------+------+------+------| |
|(год./цикл./р.) | | | | | |
|--------------------------+------+------+------+------+---------|
|Дата останнього ремонту | | | | | |
|--------------------------+------+------+------+------| |
|(кількість ремонтів) | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Підпис М.п.
3. Перелік робіт, виконаних на ПС з часу видачі останнього
Сертифіката льотної придатності:
3.1. ПЕРІОДИЧНІ ФОРМИ ТО ____________________________________
__________________________________________________________________
(перелік форм ТО при напрацюванні, к/н N, дата, назва
організації, яка виконала роботи)
3.2. РЕГЛАМЕНТНІ РОБОТИ ІЗ ЗБЕРІГАННЯ _______________________
__________________________________________________________________
(вид, дата)
3.3. Директиви з льотної придатності, бюлетені, вказівки та
інші роботи
__________________________________________________________________
(N, дата)
__________________________________________________________________
(номер, дата виконання, назва організації, яка
виконала роботи)
3.4. ПЕРЕОБЛАДНАННЯ/МОДИФІКАЦІЯ ПС __________________________
__________________________________________________________________
(вид роботи, дата, назва організації, яка виконала роботи)
3.5. РЕМОНТ ПОШКОДЖЕНЬ ПС ___________________________________
__________________________________________________________________
(стислий опис пошкоджень, дата, назва організації, яка
виконала ремонт)
4. Усі доробки для даного типу повітряного судна, обов'язкові
до виконання на дату складання цього акта, виконані/не виконані;
змін типової конструкції, які не передбачені затвердженою
документацією, немає/додаються.
Усі агрегати та комплектувальні вироби, якими укомплектовано
ПС, мають/не мають залишки ресурсів та строки служби.
5. Маса порожнього ПС, центрування після виконання робіт за
п.3.4 ____________________________________________________________
6. Комплектність ПС__________________ _______________________
7. Висновок комісії щодо технічного стану і придатності до
польотів повітряного судна та можливості видачі сертифіката
льотної придатності (вказати на який термін).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова: ______________________________________________________
Члени ______________________________________________________
комісії: ______________________________________________________
______________________________________________________
(підпис, дата, П. І. Б.)
8. Висновок керівника інженерно-технічної служби експлуатанта
про придатність повітряного судна до польотів (у тому числі до
польотів на міжнародних трасах за наявності необхідного обладнання
та рішення Укравіації)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
М.П. ____________________________________________________
(підпис, дата, посада, П. І. Б.)
Додаток 16
до пункту 3.1 Правил видачі
сертифікатів льотної придатності
цивільних повітряних суден
України
_________________________________________________________________,
(класифікація та позначення повітряного судна)
заводський та серійний номери ___________________________________,
виготовлений _____________________________________________________
(виготовлювач)
у відповідності до діючих технічних умов, згідно з робочою
конструкторською документацією відповідає типу
_________________________________, на який видано _______________
(позначення повітряного судна)
__________________________________________________________________
(Сертифікат типу або еквівалентний документ - номер, дата)
На _____________________________ проведена перевірка комплектності
(позначення повітряного судна)
та виконання доробок.
Доробки згідно з діючими на даний тип повітряного судна
бюлетенями, директивами, вказівками та іншими керівними
документами на дату видачі цього висновку виконані у повному
обсязі. Змін типової конструкції, що не передбачені затвердженою
документацією, немає.
Представник Укравіації
на підприємстві-виробнику
________________ (П.І.Б.)
(підпис)