На виконання підпункту 24.9 пункту 24 Плану Міністерства охорони здоров'я України з виконання Національного плану дій на 2013 рік щодо впровадження Програми економічних реформ на 2010 - 2014 роки "Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава", затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 20 березня 2013 року № 218, НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Методичні рекомендації щодо розробки ресурсної моделі госпітального округу (далі - Методичні рекомендації), що додаються.

2. Керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я Вінницької, Дніпропетровської, Донецької обласних та Київської міської державних адміністрацій використовувати у роботі Методичні рекомендації, затверджені цим наказом.

3. Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

щодо розробки ресурсної моделі госпітального округу

I. Загальні положення

1. Ці Методичні рекомендації визначають загальні підходи щодо розробки ресурсної моделі госпітального округу як ключового елементу реформи вторинного рівня надання медичної допомоги.

2. Терміни у цих Методичних рекомендаціях застосовуються у значеннях, визначених Основами законодавства України про охорону здоров'я (2801-12) , Законом України "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві" (3612-17) , Законом України "Про екстрену медичну допомогу" (5081-17) , Порядком створення госпітальних округів у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві (1113-2012-п) , затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 24 жовтня 2012 року № 1113.

3. При розробці ресурсної моделі госпітального округу необхідно керуватися Порядком планування та прогнозування розвитку мережі комунальних закладів охорони здоров'я у пілотних регіонах (z1414-11) , затвердженим наказом Міністерства охорони здоров'я України від 5 жовтня 2011 року № 646 "Про затвердження нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров'я України щодо реалізації Закону України "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України від 7 грудня 2011 року за № 1414/20152 (далі - наказ МОЗ України № 646).

4. В пілотних регіонах госпітальні округи створюються за рішенням Вінницької, Дніпропетровської, Донецької обласних та Київської міської державних адміністрацій з метою надання закладами охорони здоров'я вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги населенню з урахуванням його потреби у медичному обслуговуванні, створення умов для забезпечення належної якості такого обслуговування, його своєчасності, оптимізації мережі закладів охорони здоров'я, ефективного використання матеріальних, трудових і фінансових ресурсів.

5. Госпітальні округи створюються відповідно до Критеріїв оптимізації мережі закладів охорони здоров'я, затверджених наказом МОЗ України № 646 (z1414-11) , із розрахунку один госпітальний округ на одну чи кілька адміністративно-територіальних одиниць регіону з чисельністю населення від 150 до 350 тис. осіб з урахуванням щільності розселення і статево-вікової структури населення, стану транспортних комунікацій, їх географічного розташування, перспективи соціально-економічного розвитку, а також позицій територіальних громад.

6. Госпітальні округи можуть бути створені також у разі, коли чисельність населення в одній чи кількох адміністративно-територіальних одиницях становить менш як 150 тис. осіб або більш як 350 тис. осіб і їх нестворення унеможливить організацію своєчасного надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги населенню за встановленими нормативами медичного обслуговування населення.

7. При розробці ресурсної моделі госпітального округу доцільно використовувати досвід Вінницької області як пілотного регіону (додаток 1).

II. Структура госпітального округу

1. Структуру госпітального округу складає:

1) багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування першого або другого рівня - заклад охорони здоров'я, що забезпечує надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги в умовах цілодобового стаціонару, денного стаціонару або амбулаторних умовах дорослим і дітям у гострому стані захворювання або із хронічними захворюваннями, що потребують інтенсивного лікування та догляду, з обов'язковою наявністю відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги.

У госпітальних округах з чисельністю населення до 350 тис. осіб створюється одна багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування першого рівня.

У госпітальних округах з чисельністю населення понад 350 тис. осіб створюється одна багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування другого рівня;

2) багатопрофільна дитяча лікарня інтенсивного лікування - заклад охорони здоров'я, що забезпечує надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги в умовах цілодобового стаціонару, денного стаціонару або амбулаторних умовах дітям у гострому стані захворювання або із хронічними захворюваннями, що потребують інтенсивного лікування та догляду, з обов'язковою наявністю відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги і може створюватися з розрахунку одна лікарня на госпітальний округ з чисельністю населення більш як 350 тис. осіб;

3) лікарня планового лікування - заклад охорони здоров'я, що забезпечує надання населенню планової спеціалізованої консультативної та стаціонарної медичної допомоги інтенсивного лікування та догляду. В адміністративно-територіальних одиницях регіонів, крім міст обласного значення та міст Києва та Севастополя, може створюватися не більше однієї лікарні планового лікування, а в містах обласного значення та містах Києві та Севастополі створюється одна така лікарня на 50 тис. осіб і більше;

на територіях з чисельністю населення до 150 тис. осіб може бути створена багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування, до складу якої входитимуть відділення планового, реабілітаційного лікування та інші відділення;

4) лікарня відновного (реабілітаційного) лікування - заклад охорони здоров'я, що забезпечує надання планової реабілітаційної допомоги населенню в умовах стаціонару та денного стаціонару і створюється з розрахунку одна лікарня на один чи кілька госпітальних округів з чисельністю населення не менш як 350 тис. осіб;

5) центр з медичних консультацій та діагностики (консультативно-діагностичний центр) - заклад охорони здоров'я, що забезпечує надання консультативно-діагностичної вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги населенню і створюється у складі багатопрофільної лікарні інтенсивного лікування або як окрема юридична особа в містах обласного значення та містах Києві та Севастополі з розрахунку не менше одного такого центру в межах госпітального округу;

6) спеціалізований медичний центр - заклад охорони здоров'я, що забезпечує надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги за одним профілем та/або спеціалізацією і створюється в госпітальних округах у містах обласного значення та містах Києві та Севастополі залежно від потреби у медичній допомозі за окремими профілями, якщо відповідні відділення відсутні у багатопрофільній лікарні інтенсивного лікування;

7) хоспіс - заклад охорони здоров'я, що забезпечує надання цілодобового паліативного (симптоматичного) лікування, медико-психологічної реабілітації, соціальної та духовної підтримки хворих у термінальній стадії прогресування захворювання і створюється в госпітальних округах з урахуванням потреби населення у паліативній допомозі;

2. З метою надання невідкладної медичної допомоги створюється центр екстреної медичної допомоги.

3. При створенні госпітального округу доцільно керуватися Базовими критеріями відбору закладу охорони здоров'я для створення лікарні інтенсивного лікування (z1414-11) , затвердженими наказом МОЗ України № 646.

II. Принципи реформування екстреної медичної допомоги

1. Основними принципами функціонування екстреної медичної допомоги є:

постійна готовність до надання екстреної медичної допомоги;

оперативне та цілодобове реагування на виклики екстреної медичної допомоги;

доступність та безоплатність екстреної медичної допомоги, її своєчасність, якість та пріоритетність;

послідовність та безперервність надання екстреної медичної допомоги та її відповідність єдиним вимогам;

регіональна екстериторіальність.

2. Впровадження нової моделі функціонування екстреної медичної допомоги характеризується:

екстериторіальним принципом надання екстреної медичної допомоги;

інтеграцією екстреної медичної допомоги в єдиний медичний простір;

цілеспрямованим вертикальним фінансуванням.

3. При розробці ресурсної моделі реформування екстреної медичної допомоги доцільно використовувати узагальнений досвід Вінницької області як одного із пілотних регіонів (додаток 1).

4. Реформування екстреної медичної допомоги рекомендується здійснювати наступними етапами:

створення робочої групи з реформування екстреної медичної допомоги;

розробка плану розвитку системи екстреної медичної допомоги в адміністративно-територіальній одиниці;

аналіз потреб у приміщеннях для розміщення станцій, підстанцій, пунктів базування бригад швидкої медичної допомоги із забезпеченням нормативу 10-ти та 20-хвилинної транспортної доступності надання екстреної медичної допомоги;

розробка та затвердження в установленому порядку плану заходів щодо розвитку екстреної медичної допомоги в адміністративно-територіальній одиниці та інших в залежності від потреб регіону.

5. Прогноз ресурсної потреби для функціонування та розвитку екстреної медичної допомоги доцільно розробляти із врахуванням аналізу, розробленого на основі узагальненого досвіду Вінницької області як одного із пілотних регіонів (додатки 2, 3).

6. Для оцінки результатів реформування екстреної медичної допомоги доцільно користуватися узагальненими даними Вінницької області як пілотного проекту (додатки 4, 5).

III. Реформування первинної медичної (медико-санітарної) допомоги

З метою реформування первинної медичної (медико-санітарної) допомоги доцільно користуватися Порядком медичного обслуговування громадян центрами первинної медичної (медико-санітарної) допомоги (z1415-11) , затвердженим наказом МОЗ України № 646.

IV. Реформування вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги

1. При реформуванні вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги доцільно керуватися Порядком планування та прогнозування розвитку мережі комунальних закладів охорони здоров'я у пілотних регіонах (z1414-11) , затвердженим наказом МОЗ України № 646 (далі - Порядок планування).

2. При реорганізації центральної районної лікарні в лікарню планового лікування зберігаються наступні стаціонарні відділення: терапевтичне, педіатричне, гінекологічне, неврологічне та інші відповідно Порядку планування.

3. При реорганізації центральної районної лікарні в лікарню планового лікування у багатопрофільну лікарню інтенсивного лікування організовують наступні основні стаціонарні відділення: терапевтичне, хірургічне, інфекційне, травматологічне, урологічне, пологове, патології вагітних, гінекологічне, неврологічне, офтальмологічне, ЛОР-відділення, педіатричне, дитяче інфекційне, психіатричне та інші відповідно до Порядку планування.

4. Ресурсна база

Ресурсна база стаціонарної допомоги перераховується на нормативи забезпечення ліжка по профілю. При плануванні ресурсної бази стаціонарної медичної допомоги доцільно враховувати досвід Вінницької області як пілотного регіону (додаток 6).

СХЕМА

організації діяльності екстреної медичної допомоги в процесі медичної реформи (за результатами узагальненого досвіду Вінницької області)

Ресурсна база функціонування та розвитку екстреної медичної допомоги на основі узагальнених даних Вінницької області

Така ресурсна база підтримує функціонування та розбудову екстреної медичної допомоги у Вінницькій області з населенням у 1600 тис.

Основні фактори, враховані по районах при розбудові:

кількість населення району;

віддаленість сільського району;

радіус обслуговування;

обсяг потреб в екстреній медичній допомозі;

щільність проживання населення;

характеристика поселенської мережі.

Значення векторів х наведені нижче (на прикладі Вінницької області як пілотного регіону)

Оцінка СПЕ складових реформи системи екстреної медичної допомоги на вчасність доїзду (за узагальненими даними Вінницької області)

Реструктуризація ЕМД суттєво збільшила вчасність доїзду: F (12; 14) = 130,06; p < 0,0001. Вирівнений на ступені свободи коефіцієнт детермінації вказує, що зміна вчасності на 98,4% пов'язана саме з реформою. Суттєвими виявились СПЕ таких складових, як збільшення кількості бригад ШМД бета = 1,25 з p = 0,0002, пунктів ШМД бета = 1,39 з p = 0,0204, середнього медичного персоналу ШМД бета = 0,51 з p = 0,0017.

Оцінка СПЕ складових реформи системи екстреної допомоги на вчасність надання лікарської допомоги за узагальненими даними Вінницької області

Реформа ЕМД суттєво збільшила вчасність: F (12; 14) = 262,97; p < 0,0001. Вирівнений на ступені свободи коефіцієнт детермінації вказує, що покращення вчасності надання лікарської допомоги на 99,2% пов'язана саме з реформою. Суттєвими виявились СПЕ таких компонентів реформи, як збільшення кількості бригад ШМД бета = 1,95 з p < 0,0001, пунктів ШМД бета = 3,46 з p < 0,0001, лікарів ШМД бета = 0,403 з p = 0,0348, середнього медичного персоналу ШМД бета = 0,49 з p = 0,0011.

2SLS оцінщик демонструє більш ефективні оцінки СПЕ (менші похибки m ефектів за рахунок відсутності ефектів "генерованих регресорів"), за рахунок чого усі компоненти реформи ЕМД виявились високо достовірними щодо збільшення вчасності надання лікарської допомоги. Виключенням у всіх оцінщиків являється розміщення станції ШД в районі, СПЕ якого не було суттєвим у жодній з моделей.

Таким чином, результатом впровадження запропонованих параметрів моделі в процесі реформування галузі у Вінницькій області стало зменшення часу доїзду ШД на 16,8%, затримки надання лікарської допомоги на 22,0%, часу доїзду лікаря-консультанта на 24,3%, скарг населення на діяльність ШМД на 12,7%, ускладнень внаслідок ЕП на 7,1%, летальності на 3,9%, рівня невідкладної госпіталізації на 3,2%. Для статистичного тестування ефективності впроваджень ми обрали серед множини досліджених 2 показники, які є ключовими щодо ефективності екстреної допомоги за результатами досліджень, а саме вчасність доїзду і вчасність надання лікарської допомоги. Статистично оцінений середній парціальний ефект змін компонентів реформи ЕМД на покращення показників вчасності екстреної допомоги. Ефект оцінений за методами "kitchen sink" регресії та 2SLS. В якості прокси змінних та інструментальних змінних використані перші два умовні моменти розподілів (стандартний нормальний та негативний біномінальний) складових втручань. Проаналізовані також СПЕ розширеної моделі, яка включала ковариати перших і других моментів розподілів складових втручань. Результати показали, що покращення вчасності пов'язане саме з реформою ЕМД більше ніж на 98%. Практично всі компоненти реформи, крім розміщення станції ШМД, виявили високо суттєві СПЕ незалежно від модифікації моделі та оцінщика.

Центильний метод визначення потреб закладу охорони здоров'я у ліжках (на прикладі узагальнених даних Вінницької області)

Центиль показує відсоток одиниць певної сукупності із значенням ознаки, меншою за заданою центилем. Наприклад, якщо значення 95% центиля зросту становить 2 м, це означає, що 95% популяції має зріст 2 м і менший. Якщо значення 75% центиля річної кількості ліжкоднів становить 2000, це означає, що в наступному році вірогідність річної кількості ліжкоднів 2000 і менше становить 75%.

Значення центилів знаходяться шляхом побудови варіаційного ряду. Фактично значення ознаки розташовується у порядку збільшення. Наприклад, якщо ліжкодні за останні 10 років були:

1200, 1900, 1100, 1000, 1300, 1600, 1400, 1500, 1700, 1800

то варіаційний ряд представлений:

1000, 1100, 1200, 1300, 1400, 1500, 1600, 1700, 1800, 1900

Чим більший розмір вибірки (чим більше значень враховано), тим точніше визначення центильних значень. Із наведеного ряду видно, що

100% центиль становить 1900 ліжкоднів,

90% центиль становить 1800 ліжкоднів,

70% центиль становить 1700 ліжкоднів.

Якщо наявні ліжка забезпечують річне значення 1900 ліжкоднів, то на наступний рік буде задоволено 100% попиту на стаціонарну допомогу. Аналогічно: якщо наявні ліжка забезпечують річне значення 1800 ліжкоднів, то на наступний рік буде задоволено 90% попиту на стаціонарну допомогу. І, якщо наявні ліжка забезпечують річне значення 1700 ліжкоднів, то на наступний рік буде задоволено всього 70% попиту на стаціонарну допомогу.

Запропонований метод нечутливий до даних малих вибірок, так як не вимагає конкретизації виду розподілу ліжкоднів, як, наприклад, споріднений сигмальний метод, зокрема, аналіз 6 сигм. Метод простий в застосуванні, не вимагає знань статистичного аналізу, легко екстраполюється на інші області та популяції, так як уже включає специфічні для них характеристики, які впливають на попит (демографічні, соціально-економічні, медико-організаційні) через центилі.

Виникає питання, яким центилем користуватись для визначення ліжкового фонду. З одного боку, чим вищий центиль використаний, тим менші ризики незадоволеного попиту. Проте високі центилі пов'язані з втратою ресурсів у разі коливань попиту. Для пролиття світла на вирішення цього питання нами експериментальним шляхом нами встановлена крива залежності частки втрат від використаних центилів планування ліжкового фонду. Слід сказати, що крива побудована для спостережених коливань ліжкоднів, які виявились меншими за 1,5 сигми при методі 6 сигм (Схема 2).

Рекомендовано використовувати 80 центиль як арбітражну для зваженого балансу ризик-витрати. Саме на основі цього центилю планували (Вінницька область) реструктуризацію стаціонарної допомоги. Для відповідного значення центилю кількість ліжок визначається за формулою:

Показники	Код	2012 рік	2013 рік	2014 рік Планується
ВИДАТКИ - усього		81930300	94300000	132912600
Поточні видатки	2000	81930300	94300000	125503300
Оплата праці	2110	52062100	60018900	79883400
Заробітна плата	2111	52062100	60018900	79883400
Нарахування на оплату праці	2120	18569800	21782100	26911800
Використання товарів і послуг	2200	9202000	9925800	15861350
Предмети, матеріали, обладнання та інвентар	2210	7219000	6565800	11381050
Медикаменти та перев'язувальні матеріали	2220	1423500	2124100	2025300
Оплата послуг (крім комунальних)	2240	559500	1235900	2455000
Видатки на відрядження	2250	101200	57900	207100
Видатки на заходи спеціального призначення	2260	0	0	0
Оплата комунальних послуг та енергоносіїв	2270	1910800	2393300	2454550
Оплата теплопостачання	2271	1005600	1382200	1073600
Оплата водопостачання і водовідведення	2272	188100	105000	176450
Оплата електроенергії	2273	423000	539100	572650
Оплата природного газу	2274	205500	230000	541050
Оплата інших енергоносіїв	2275	88600	137000	90800
Дослідження і розробки, видатки державного (регіонального) значення	2280	27400	37500	57200
Дослідження і розробки, окремі заходи розвитку по реалізації державних (регіональних) програм	2281	0	0	0
Окремі заходи по реалізації державних (регіональних) програм, не віднесені до заходів розвитку	2282	27400	37500	57200
Соціальне забезпечення	2700	57000	84500	122900
Виплата пенсій і допомоги	2710	3900	0	0
Інші виплати населенню	2730	53100	84500	122900
Інші видатки	2800	0	0	5000
Капітальні видатки	3000	0	0	7409300
Придбання основного капіталу	3100	0	0	7409300
Придбання обладнання і предметів довгострокового користування	3110	0	0	5182000
Капітальний ремонт	3130	0	0	2227300

Складові реформи (збільшення кількості)	СПЕ	m	T	Pr > \|t\|
станцій ШД (w1)	-0,1063	0,9799	0,11	0,9151
бригад ШМД (w2)	1,2513	0,2492	5,02	0,0002
пунктів ШМД (w3)	1,3894	0,5316	2,61	0,0204
санітарного транспорту (w4)	0,7038	0,4320	1,63	0,1255
лікарів ШМД (w5)	0,4773	0,2297	2,08	0,0566
середнього персоналу ШМД (w6)	0,5134	0,1329	3,86	0,0017
Adj R-Sq = 0,984; F (12; 14) = 130,06; p < 0,0001

Складові реформи (збільшення кількості)	СПЕ	m	T	Pr > \|t\|
станцій ШД (w1)	-0,3851	0,8926	0,43	0,6727
бригад ШМД (w2)	1,9514	0,2270	8,60	<0,0001
пунктів ШМД (w3)	3,4643	0,4842	7,15	<0,0001
санітарного транспорту (w4)	0,6437	0,3935	1,64	0,1241
лікарів ШМД (w5)	0,4027	0,1664	2,42	0,0348
середнього персоналу ШМД (w6)	0,4962	0,1211	4,10	0,0011
Adj R-Sq = 0,992; F (12; 14) = 262,97; p < 0,0001

Про затвердження Методичних рекомендацій щодо розробки ресурсної моделі госпітального округу