18.08.2014 № 574
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
9 вересня 2014 р.
за № 1097/25874
Міністр
|
О. Мусій
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
18.08.2014 № 574
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
9 вересня 2014 р.
за № 1097/25874
Начальник Управління
фармацевтичної діяльності
|
Л. Коношевич
|
Додаток 1
до Положення про реєстр
оптово-відпускних цін на лікарські засоби
і вироби медичного призначення,
порядок внесення до нього змін
(підпункт 1 пункту 4)
Міжнародна непатентована або загальноприйнята назва лікарського засобу
|
Торговельна назва лікарського засобу
|
Форма випуску
|
Дозування
|
Кількість одиниць лікарського засобу у споживчій упаковці
|
Найменування виробника, країна
|
Код АТХ
|
Номер реєстраційного посвідчення на лікарський засіб
|
Дата закінчення строку дії реєстраційного посвідчення на лікарський засіб
|
Задекларована зміна оптово-відпускної ціни на лікарський засіб вітчизняного та/або іноземного виробництва, грн
|
Офіційний курс та вид іноземної валюти, встановлений Національним банком України на дату подання декларації зміни оптово-відпускної ціни на лікарський засіб*
|
Дата та номер наказу МОЗ України про декларування зміни оптово-відпускної ціни на лікарський засіб
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
Додаток 2
до Положення про реєстр
оптово-відпускних цін на лікарські засоби
і вироби медичного призначення,
порядок внесення до нього змін
(підпункт 2 пункту 4)
Назва виробу медичного призначення, тип, вид, марка тощо*
|
Кількість одиниць виробу медичного призначення в упаковці (штук, досліджень тощо)
|
Сфера застосування виробу медичного призначення
|
Клас безпеки виробу медичного призначення залежно від потенційного ризику застосування
|
Номер згідно з каталогом
|
Найменування країни-виробника, місцезнаходження виробництва
або найменування виробника, країна
|
Номер свідоцтва про державну реєстрацію (1497-2004-п)
виробу медичного призначенняабо декларації про відповідність
|
Дата закінчення строку дії свідоцтва про державну реєстрацію (1497-2004-п)
виробу медичного призначенняабо декларації про відповідність
|
Задекларована зміна оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення вітчизняного та/або іноземного виробництва, грн
|
Офіційний курс та вид іноземної валюти, встановлений Національним банком України на дату подання декларації зміни оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення**
|
Дата та номер наказу МОЗ України про декларування зміни оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
18.08.2014 № 574
Форма
Від ____________ № __________
Власник реєстраційного посвідчення на лікарський засіб:
Найменування ___________________________________________________________
Місцезнаходження _______________________________________________________
П.І.Б. керівника, тел. _________________________________________________
Уповноважена особа власника реєстраційного посвідчення на лікарський
засіб:
Найменування ___________________________________________________________
Місцезнаходження _______________________________________________________
П.І.Б. керівника, тел. _________________________________________________
П.І.Б. контактної особи, тел. __________________________________________
Міжнародна непатентована або загальноприйнята назва лікарського засобу
|
Торговельна назва лікарського засобу
|
Форма випуску
|
Дозування
|
Кількість одиниць лікарського засобу у споживчій упаковці
|
Найменування виробника, країна
|
Код АТХ
|
Номер реєстраційного посвідчення на лікарський засіб
|
Дата закінчення строку дії реєстраційного посвідчення на лікарський засіб
|
Заявлена до декларування зміна оптово-відпускної ціни на лікарський засіб вітчизняного та/або іноземного виробництва,
грн
|
Офіційний курс та вид іноземної валюти, встановлений Національним банком України на дату подання декларації зміни оптово-відпускної ціни на лікарський засіб*
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
_______________________________________ ________ _____________________
(посада уповноваженої особи власника (підпис) (П.І.Б.)
реєстраційного посвідчення на М.П.
лікарський засіб)
Начальник Управління
фармацевтичної діяльності
|
Л. Коношевич
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
18.08.2014 № 574
Форма
Від ____________ № __________
Власник свідоцтва про державну реєстрацію (1497-2004-п) виробу медичного призначення або
декларації про відповідність:
Найменування ___________________________________________________________
Місцезнаходження _______________________________________________________
П.І.Б. контактної особи, тел. __________________________________________
Уповноважена особа власника свідоцтва про державну реєстрацію (1497-2004-п) виробу
медичного призначення або декларації про відповідність:
Найменування ___________________________________________________________
Місцезнаходження _______________________________________________________
П.І.Б. керівника, тел. _________________________________________________
П.І.Б. контактної особи, тел. __________________________________________
Назва виробу медичного призначення, тип, вид, марка тощо*
|
Кількість одиниць виробу медичного призначення в упаковці (штук, досліджень тощо)
|
Сфера застосування виробу медичного призначення
|
Клас безпеки виробу медичного призначення залежно від потенційного ризику застосування
|
Номер згідно з каталогом
|
Найменування країни-виробника, місцезнаходження виробництва
або найменування виробника, країна
|
Номер свідоцтва про державну реєстрацію (1497-2004-п)
виробу медичного призначенняабо декларації про відповідність
|
Дата закінчення строку дії свідоцтва про державну реєстрацію (1497-2004-п)
виробу медичного призначенняабо декларації про відповідність
|
Заявлена до декларування зміна оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення вітчизняного та/або іноземного виробництва, грн
|
Офіційний курс та вид іноземної валюти, встановлений Національним банком України на дату подання декларації зміни оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення**
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
_____________________________________________________________________________
_______________________________________ ________ _____________________
(посада уповноваженої особи власника (підпис) (П.І.Б.)
свідоцтва про державну реєстрацію М.П.
виробу медичного призначення)
Начальник Управління
фармацевтичної діяльності
|
Л. Коношевич
|