N 68/178 від 26.04.2001
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
16 травня 2001 р.
за N 421/5612
|
Голова Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
Голова Державного комітету
промислової політики
України
|
О.В.Кужель
В.С.Новицький
|
Затверджено
Наказ Державного комітету України
з питань регуляторної політики та
підприємництва,
Державного комітету промислової
політики України
26.04.2001 N 68/178
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
16 травня 2001 р.
за N 421/5612
Заступник начальника Головного
управління реєстрації та
ліцензування -
начальник Управління ліцензування
Держпідприємництва
Начальник Управління кольорових
та дорогоцінних металів
Держпромполітики
|
О.Б.Іванченко
В.М.Катунін
|
Додаток 1
до пункту 1.9 Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з видобутку
дорогоцінних металів і
дорогоцінного каміння,
дорогоцінного каміння
органогенного утворення,
напівдорогоцінного каміння
Державний комітет промислової політики України
Заявник__________________________________________________________
(для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,
_________________________________________________________________
посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника; для фізичної
особи: прізвище, ім'я, по батькові,
_________________________________________________________________
серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
Номер телефону___________________Номер факсу_____________________
Організаційно-правова форма______________________________________
Ідентифікаційний код юридичної особи_____________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів______________________________________
Поточний рахунок N________________у______________________________
_________________________________________________________________
(найменування кредитної установи)
Рахунок в іноземній валюті N_________________у___________________
_________________________________________________________________
(найменування кредитної установи)
Прошу видати ліцензію на провадження такого виду
господарської діяльності _________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Місце провадження діяльності:
-----------------------------------------------------------------
| Найменування філій, | Місцезнаходження |
| представництв, відокремлених | |
| підрозділів | |
|---------------------------------+-----------------------------|
| 1 | 2 |
|---------------------------------+-----------------------------|
|---------------------------------+-----------------------------|
|---------------------------------+-----------------------------|
|---------------------------------+-----------------------------|
|---------------------------------+-----------------------------|
-----------------------------------------------------------------
З порядком отримання ліцензії та Ліцензійними умовами
провадження господарської діяльності з видобутку дорогоцінних
металів і дорогоцінного каміння, дорогоцінного каміння
органогенного утворення, напівдорогоцінного каміння ознайомлений і
зобов'язуюсь їх виконувати.
Два примірники опису документів додаються.
Підпис заявника __________ _______________________
"__"____200_ р. (підпис) (розшифрування підпису)
М.П.
Додаток 2
до пункту 1.10 Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з видобутку
дорогоцінних металів і
дорогоцінного каміння,
дорогоцінного каміння
органогенного утворення,
напівдорогоцінного каміння
Державний комітет промислової політики України
Вид господарської діяльності_____________________________________
_________________________________________________________________
від______________________________________________________________
(суб'єкт господарської діяльності)
_________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування документа | Кількість | Примітки |
|з/п| | аркушів | |
|---+----------------------------------+-----------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|---+----------------------------------+-----------+-------------|
|---+----------------------------------+-----------+-------------|
|---+----------------------------------+-----------+-------------|
|---+----------------------------------+-----------+-------------|
|---+----------------------------------+-----------+-------------|
|---+----------------------------------+-----------+-------------|
|---+----------------------------------+-----------+-------------|
|---+----------------------------------+-----------+-------------|
|---+----------------------------------+-----------+-------------|
|---+----------------------------------+-----------+-------------|
|---+----------------------------------+-----------+-------------|
|---+----------------------------------+-----------+-------------|
|---+----------------------------------+-----------+-------------|
|---+----------------------------------+-----------+-------------|
|---+----------------------------------+-----------+-------------|
|---+----------------------------------+-----------+-------------|
------------------------------------------------------------------
Підпис заявника ____________ _______________________
"__"_____200_ р. (підпис) (розшифрування підпису)
М.П.
------------------------------------------------------------------
|Реєстрація заяви |Відмітка про проплату |
|"__"___________ 200_ р. N | |
|------------------------------------+---------------------------|
| |документ |
|------------------------------------+---------------------------|
| (посада) (підпис) (прізвище) |підпис |
|------------------------------------+---------------------------|
| |дата |
------------------------------------------------------------------
Додаток 3
до пункту 1.11 Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з видобутку
дорогоцінних металів і
дорогоцінного каміння,
дорогоцінного каміння
органогенного утворення,
напівдорогоцінного каміння
Державний комітет промислової політики України
_________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник__________________________________________________________
(для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,
_________________________________________________________________
посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника; для фізичної
_________________________________________________________________
особи: прізвище, ім'я, по батькові, серія, номер паспорта,
ким і коли виданий, місце проживання)
Ідентифікаційний код юридичної особи_____________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів______________________________________
Вид господарської діяльності, на провадження якої було видано
ліцензію (серія_______N________________):________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Прошу видати копію ліцензії у зв'язку зі створенням нового
відокремленого підрозділу, а саме:
-----------------------------------------------------------------
| Найменування філій, | Місцезнаходження |
| представництв, відокремлених | |
| підрозділів | |
|---------------------------------+-----------------------------|
| 1 | 2 |
|---------------------------------+-----------------------------|
|---------------------------------+-----------------------------|
|---------------------------------+-----------------------------|
|---------------------------------+-----------------------------|
|---------------------------------+-----------------------------|
-----------------------------------------------------------------
Перелік документів, що підтверджують створення нового
відокремленого підрозділу, додається.
Підпис заявника ________ _______________________
"__"______200_ р. (підпис) (розшифрування підпису)
М.П.
-----------------------------------------------
|Реєстрація заяви "__" ________200 р. N_____|
| |
|____________ ____________ ____________ |
| (посада) (підпис) (прізвище) |
-----------------------------------------------
Додаток 4
до пункту 1.11 Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з видобутку
дорогоцінних металів і
дорогоцінного каміння,
дорогоцінного каміння
органогенного утворення,
напівдорогоцінного каміння
Державний комітет промислової політики України
_________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник__________________________________________________________
(для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,
_________________________________________________________________
посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника; для фізичної
_________________________________________________________________
особи: прізвище, ім'я, по батькові, серія, номер паспорта, ким і
коли виданий, місце проживання)
Ідентифікаційний код юридичної особи_____________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів______________________________________
Вид господарської діяльності, на провадження якої було видано
ліцензію (серія_______N_______________):_________________________
Прошу видати дублікат ліцензії у зв'язку з
_________________________________________________________________
(зазначити причину: втрата ліцензії або пошкодження ліцензії)
_________________________________________________________________
До заяви додаються_______________________________________________
(документ, що підтверджує внесення плати за
_________________________________________________________________
видачу дубліката ліцензії та не придатна для
_________________________________________________________________
користування ліцензія)
Підпис заявника __________ _______________________
"__"_____200_ р. (підпис) (розшифрування підпису)
М.П.
-----------------------------------------------
|Реєстрація заяви "__" ________200_ р. N |
| |
|____________ ____________ ____________ |
| (посада) (підпис) (прізвище) |
-----------------------------------------------
Додаток 5
до пункту 1.11 Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з видобутку
дорогоцінних металів і
дорогоцінного каміння,
дорогоцінного каміння
органогенного утворення,
напівдорогоцінного каміння
Державний комітет промислової політики України
_________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник__________________________________________________________
(для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,
_________________________________________________________________
посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника; для фізичної
_________________________________________________________________
особи: прізвище, ім'я, по батькові, серія, номер паспорта, ким
і коли виданий, місце проживання)
Ідентифікаційний код юридичної особи_____________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів______________________________________
Вид господарської діяльності, на провадження якої було видано
ліцензію (серія_______N________________):________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Прошу переоформити ліцензію у зв'язку з
_________________________________________________________________
(зазначити причину: зміна найменування, що не пов'язана з
_________________________________________________________________
реорганізацією юридичної особи, зміна прізвища, імені, по
_________________________________________________________________
батькові фізичної особи; зміна місцезнаходження юридичної особи,
_________________________________________________________________
місця проживання фізичної особи; зміни, що пов'язані з
провадженням господарської діяльності)
Перелік документів, що підтверджують зміни, які підлягають
внесенню до ліцензії:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Підпис заявника __________ _______________________
"__"_____200_ р. (підпис) (розшифрування підпису)
М.П.
-----------------------------------------------
|Реєстрація заяви "__" ________200 р. N |
| |
|____________ ____________ ____________ |
| (посада) (підпис) (прізвище) |
-----------------------------------------------