УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА АДМІНІСТРАЦІЯ УКРАЇНИ
Н А К А З
N 82/171 від 13.04.2000
м.Київ
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
10 травня 2000 р.
за N 271/4492
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства соціальної політики N 1287/926 (z1558-16) від 04.11.2016 )

Про затвердження Порядку надання державними податковими інспекціями відомостей про доходи фізичних осіб, які звернулися за призначенням соціальної допомоги

( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства праці та соціальної політики N 372/370 (z0666-02) від 29.07.2002 N 305/404 (z0819-08) від 20.06.2008 )
З метою забезпечення цільового використання бюджетних асигнувань та на виконання постанов Кабінету Міністрів України від 26 липня 1996 р. N 839 (839-96-п) "Про додаткові заходи щодо соціального захисту населення в умовах реформування системи платежів за житлово-комунальні послуги" та доручення Кабінету Міністрів України від 13 березня 2000 року (інд. 21) НАКАЗУЄМО:
( Преамбула із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства праці та соціальної політики N 372/370 (z0666-02) від 29.07.2002 )
1. Затвердити Порядок надання державними податковими інспекціями відомостей про доходи фізичних осіб, які звернулися за призначенням соціальної допомоги, що додається.
2. Управлінню житлових субсидій Міністерства праці та соціальної політики (Булах Т.І.) і Головному управлінню АІС "Податки" (Семирза М.І.) та Головному управлінню Державного реєстру фізичних осіб (Сердюк Н.П.) Державної податкової адміністрації - забезпечити до 1 серпня 2000 р. розробку та опрацювання на базі Державних податкових інспекцій та відділів субсидій державних адміністрацій Мінського та Московського районів м.Києва програмного забезпечення для автоматизованого обміну інформацією між управліннями соціального захисту населення (відділами субсидій) та державними податковими інспекціями щодо відомостей Державного реєстру фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів про доходи фізичних осіб, які звернулися за призначенням соціальної допомоги.
З. Міністерству праці та соціального захисту Автономної Республіки Крим, управлінням соціального захисту населення обласних, Київської і Севастопольської міських державних адміністрацій:
подання запитів державним податковим органам про доходи фізичних осіб, які звернулися за призначенням соціальної допомоги, провадити згідно з затвердженим Порядком;
забезпечити конфіденційність одержаних від державних податкових органів зазначених відомостей.
4. Державним податковим адміністраціям Автономної Республіки Крим, в областях, містах Києві і Севастополі забезпечити надання на запит управлінь соціального захисту населення (відділів субсидій) відомостей про доходи фізичних осіб відповідно до затвердженого Порядку.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра праці та соціальної політики Вегеру С.А. і заступника Голови Державної податкової адміністрації Росоловського В.М.
Міністр праці та соціальної
політики України
Голова Державної податкової
адміністрації України
І.Я.Сахань
М.Я.Азаров

Затверджено
Наказ Міністерства праці та
соціальної політики України
та Державної податкової
адміністрації України
13.03.2000 N 82/171
(у редакції наказу
Міністерства праці
та соціальної політики
України,
Державної податкової
адміністрації України
від 20.06.2008 N 305/404
( z0819-08 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
10 травня 2000 р.
за N 271/4492

Порядок

надання державними податковими інспекціями відомостей про доходи фізичних осіб, які звернулися за призначенням соціальної допомоги

I. Загальні положення

1.1. Цей Порядок розроблено на виконання постанови Кабінету Міністрів України від 26.07.96 N 839 (839-96-п) "Про додаткові заходи щодо соціального захисту населення в умовах реформування системи платежів за житлово-комунальні послуги".
1.2. Цей Порядок установлює правила подання органами праці та соціального захисту населення запитів до державних податкових інспекцій за своїм місцезнаходженням про доходи фізичних осіб, які звернулися за призначенням соціальної допомоги (далі - запит), та надання відповідей на запити державними податковими інспекціями (далі - відповідь на запит).
1.3. Відповідь на запит містить відомості з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів (далі - ДРФО) про доходи фізичних осіб у звітному кварталі та відомості щодо системи оподаткування, якщо фізична особа є підприємцем.
1.4. Відповідь на запит про доходи фізичної особи за певний квартал надається тільки після закінчення кварталу, наступного за тим кварталом, доходи за який перевіряються.
1.5. Відомості про доходи фізичних осіб, що містяться у відповіді на запит, є інформацією з обмеженим доступом.
1.6. У державних податкових інспекціях й органах праці та соціального захисту населення ведеться журнал реєстрації запитів і відповідей на запит у паперовому та електронному вигляді.

II. Порядок надання запитів

2.1. Запит подається органами праці та соціального захисту населення до державної податкової інспекції за своїм місцезнаходженням у вигляді файла даних за структурою, визначеною в пункті 1 додатка 1 до цього Порядку, на магнітних носіях разом з актом про передачу інформації (додаток 2).
2.1.1. Акт про передачу інформації підписується начальником органу праці та соціального захисту населення (або його заступником) і особою, відповідальною за підготовку запиту.
2.1.2. Реквізити запиту, що заповнюються:
код за Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України (далі - код за ЄДРПОУ) органу праці та соціального захисту населення, який подає запит;
місцезнаходження органу праці та соціального захисту населення (Автономна Республіка Крим, область, район, район у місті);
дата подання запиту (число, місяць, рік);
порядковий номер запиту протягом року;
початок періоду, за який надаються дані про дохід (порядковий номер місяця, рік);
кінець періоду, за який надаються дані про дохід (порядковий номер місяця, рік);
номер справи;
номер звернення;
ідентифікаційний номер фізичної особи (за наявності);
прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи (повністю);
поштовий індекс, населений пункт, вулиця, номер будинку, додаток до номера будинку, корпус, номер квартири.
2.2. Реєстрацію запитів у журналах та надання відповідей на запити в державних податкових інспекціях здійснюють підрозділи, які займаються веденням ДРФО і вносять відповідні дані до електронного журналу.
Запити, передані без зазначення ідентифікаційних номерів фізичних осіб, державними податковими інспекціями не приймаються.

III. Порядок надання відповідей на запит

3.1. Відповідь на запит органу праці та соціального захисту населення надається підрозділами державних податкових інспекцій, які займаються веденням ДРФО, у вигляді файла даних на магнітних носіях за структурою, визначеною в пункті 2 додатка 1 до Порядку, разом з актом про передачу інформації у 15-денний термін за наявності у ДРФО інформації за той період, який перевіряється.
Акт про передачу інформації підписується начальником державної податкової інспекції (або його заступником) та особою, відповідальною за підготовку відповіді на запит.
3.2. Відповідь на запит надається за всіма фізичними особами, указаними в запиті з ідентифікаційними номерами. За відсутності в ДРФО даних про доходи фізичних осіб у відповідній графі зазначається "НД", у разі нульового доходу - нуль.
3.3. Реквізити відповіді на запит, що заповнюються:
дата подання запиту (число, місяць, рік);
дата відповіді на запит (число, місяць, рік);
порядковий номер відповіді (протягом року);
порядковий номер запиту протягом року, на який надається відповідь;
код за ЄДРПОУ органу праці та соціального захисту населення, який подав запит;
номер справи фізичної особи;
номер звернення;
початок періоду, за який надаються дані про дохід (порядковий номер місяця року (номер першого місяця у кварталі, який включає місяць початку періоду, за який надаються дані про доходи), рік);
завершення періоду, за який надаються дані про дохід (порядковий номер місяця року (номер останнього місяця у кварталі, за який надаються дані про доходи), рік);
ідентифікаційний номер фізичної особи (за наявності);
код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи (за наявності) - підприємця, яка надала відомості про доходи фізичної особи;
найменування юридичної особи або П.І.Б. фізичної особи - підприємця, яка надала відомості про доходи фізичних осіб;
код та назва органу державної податкової служби, де перебуває на податковому обліку юридична особа або фізична особа - підприємець (роботодавець);
код ознаки доходу (згідно з пунктом 3.2 додатка 1 до цього Порядку);
сума нарахованого доходу за даними ДРФО (грн.) на підставі інформації за формою N 1ДФ, затвердженою наказом Державної податкової адміністрації України від 29.09.2003 N 451 (z0960-03) "Про затвердження форми податкового розрахунку сум доходу, нарахованого (сплаченого) на користь платників податку, і сум утриманого з них податку (ф. N 1ДФ) та Порядку заповнення та подання податковими агентами податкового розрахунку сум доходу, нарахованого (сплаченого) на користь платників податку, і сум утриманого з них податку", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 22.10.2003 за N 960/8281 (далі - ф. N 1ДФ);
сума виплаченого доходу за даними ДРФО (грн.) на підставі інформації за ф. N 1ДФ (z0960-03) ;
ознака 1:
1 - відомості за даними ф. N 1ДФ (z0960-03) , які потребують уточнення у джерел виплати;
2 - платник - підприємець сплачує фіксований податок;
3 - платник - підприємець сплачує єдиний податок (спрощена система);
4 - платник - підприємець сплачує авансові платежі;
5 - платник - підприємець не сплачує податки;
6 - платник - суб'єкт іншої діяльності;
ознака 2 (0 - згідно із запитом, 2 - невідповідність номера П.І.Б., 3 - номер закритий, 5 - розбіжності в П.І.Б., 8 - відсутність відомостей у базі ДПА, 9 - номер недійсний (неіснуючий)).
3.4. Для формування файла - відповіді на запит використовується дискета (дискети), що надійшла (и) із запитом від органів праці та соціального захисту населення.
( Порядок в редакції Наказу Міністерства праці та соціальної політики N 305/404 (z0819-08) від 20.06.2008 )
Начальник Управління
політики адресної
соціальної допомоги
Т.А.Міщенко

Додаток 1
до Порядку надання
державними податковими
інспекціями відомостей
про доходи фізичних осіб,
які звернулися
за призначенням соціальної
допомоги

ОПИС

структури файлів "Запит" та "Відповідь на запит"

1. Запит на магнітному носії формується у вигляді DBF-файла з ім'ям ZyySnnnn.ddd,
де Z, S - літерні ідентифікатори для запитів;
yy - дві цифри року (праві розряди) формування запиту;
nnnn - порядковий номер запиту протягом року;
ddd - порядковий номер дня (у році) формування запиту.
Структура файла - запиту від органу праці та соціального захисту населення
Назва реквізиту Формат Значення реквізиту
C_OKPO N(8) код за ЄДРПОУ органу праці та соціального захисту населення
DIST C(55) місцезнаходження органу праці та соціального захисту населення (Автономна Республіка Крим, область, район, район у місті)
D_FORM D дата подання запиту (число, місяць, рік)
NNNN N(4) порядковий номер запиту протягом року
Початок періоду, за який надаються дані про дохід
D_BEG_MM N(2) місяць
D_BEG_YY N(4) рік
Кінець періоду, за який надаються дані про дохід
D_END_MM N(2) місяць
D_END_YY N(4) рік
N_SPR C(6) номер справи
N_ZVER N(3) номер звернення
TIN C(10) ідентифікаційний номер фізичної особи
FULLNAME C(30) прізвище
NAME C(15) ім'я
FULLOT C(20) по батькові
ZIP_CODE N(6) поштовий індекс
TERRIT C(30) населений пункт
STREET C(30) вулиця
HOUSE C(4) номер будинку
HOUSE_ADD C(4) додаток до номера будинку
UNIT C(4) корпус
APAR C(5) номер квартири
2. Відповідь на запит надається з актом про передачу інформації (додаток 2) на магнітному носії у вигляді DBF-файла з ім'ям OyySnnnn.ddd,
де O, S - літерні ідентифікатори для відповіді на запит;
yy - дві цифри року, коли надається відповідь на запит;
nnnn - порядковий номер запиту протягом року;
ddd - порядковий номер дня (у році) формування відповіді.
Структура файла - відповіді на запит
Назва реквізиту Формат Значення реквізиту
D_FORM D дата подання запиту
D_VID D дата відповіді на запит
N_REGV N(4) порядковий номер відповіді (протягом року)
NNNN N(4) порядковий номер запиту протягом року, на який надається відповідь
C_OKPO N(8) код за ЄДРПОУ органу праці та соціального захисту населення, який подав запит
N_SPR C(6) номер справи фізичної особи
N_ZVER N(3) номер звернення
Початок періоду, за який надаються дані про дохід
D_BEG_MM N(2) порядковий номер місяця року (номер першого місяця у кварталі, який включає місяць початку періоду, за який надаються дані про доходи)
D_BEG_YY N(4) рік
Завершення періоду, за який надаються дані про дохід
D_END_MM N(2) порядковий номер місяця року (номер останнього місяця у кварталі, за який надаються дані про доходи)
D_END_Y N(4) рік
TIN C(10) ідентифікаційний номер фізичної особи (за наявності)
KOD C(10) код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - підприємця, яка надала відомості про доходи фізичної особи
NAME C(60) найменування юридичної особи або П.І.Б. фізичної особи - підприємця, яка надала відомості про доходи фізичних осіб
K_DPI C(30) код та назва органу державної податкової служби де перебуває на податковому обліку юридична особа або фізична особа-підприємець (роботодавець)
OZN_DOX N(2) код ознаки доходу
S_NAR N (12.2) сума нарахованого доходу за даними ДРФО (грн.) на підставі інформації за ф. N 1ДФ (z0960-03)
S_DOX N (12.2) (12.2) сума виплаченого доходу за даними ДРФО (грн.) на підставі інформації за ф. N 1ДФ (z0960-03)
PR_T N(1) ознака 1 (1 - відомості за ф. N 1ДФ (z0960-03) , які потребують уточнення у джерела виплати; 2 - платник - підприємець сплачує фіксований податок; 3 - платник - підприємець сплачує єдиний податок (спрощена система); 4 - платник - підприємець сплачує авансові платежі; 5 - платник - підприємець не сплачує податки; 6 - платник - суб'єкт іншої діяльності). Примітка. Якщо ознака 1 набуде значень 2, 3, 4, 5 чи 6, то поля KOD, NAME, OZN_DOX, S_NAR, S_DOX будуть незаповнені
PR N(1) ознака 2 (0 - згідно із запитом; 2 - невідповідність номера П.І.Б.; 3 - номер закритий; 5 - розбіжності у П.І.Б.; 8 - відсутні відомості у базі ДПА; 9 - недійсний (неіснуючий) номер)
3. Довідник ознак доходу
3.1. Структура файла - довідника ознак доходу
Назва реквізиту Формат Значення реквізиту
KOD N(2) код ознаки доходу
NAME C(40) назва ознаки доходу
3.2. Довідник ознак доходу (відповідно до наказу Державної податкової адміністрації України від 29.09.2003 N 451 (z0960-03) "Про затвердження форми податкового розрахунку сум доходу, нарахованого (сплаченого) на користь платників податку, і сум утриманого з них податку (ф. N 1ДФ) та Порядку заповнення та подання податковими агентами податкового розрахунку сум доходу, нарахованого (сплаченого) на користь платників податку, і сум утриманого з них податку", затвердженого в Міністерстві юстиції України 22.10.2003 за N 960/8281):
KOD NAME
01 Доходи у вигляді заробітної плати, інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) платнику податку, відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору (далі - заробітна плата), крім доходів, зазначених в абзаці другому пункту 22.8 статті 22 Закону України "Про податок з доходів фізичних осіб" від 22.05.2003N 889-IV (889-15) (далі - Закон) (підпункт 4.2.1 пункту 4.2 статті 4 Закону, крім абз. 2 пункту 22.8 статті 22 Закону)
02 Доходи від продажу об'єктів прав інтелектуальної (промислової) власності; доходи у вигляді сум авторської винагороди, іншої плати за надання права на користування або розпорядження іншим особам нематеріальним активом (творами науки, мистецтва, літератури або іншими нематеріальними активами) (далі - роялті), у тому числі одержувані спадкоємцями власника такого нематеріального активу (підпункт 4.2.2 пункту 4.2 статті 4 Закону) (889-15)
03 Сума пенсійних внесків у межах недержавного пенсійного забезпечення відповідно до закону, страхових внесків (премій), пенсійних вкладів, сплачена будь-якою особою - резидентом, іншою, ніж платник податку, за такого платника податку чи на його користь (підпункт 4.2.4 пункту 4.2 статті 4 Закону) (889-15)
04 Сума пенсійних внесків у межах недержавного пенсійного забезпечення відповідно до закону, страхових внесків (премій), пенсійних вкладів, сплачена працедавцем - резидентом за свій рахунок за договорами довгострокового страхування життя або недержавного пенсійного забезпечення платника податку (підпункт "в" підпункту 4.2.4 пункту 4.2 статті 4 Закону) (889-15)
06 Доходи від операцій з продажу нерухомого майна згідно з положеннями статті 11 Закону (889-15) (підпункт 4.2.6 пункту 4.2 статті 4 Закону)
07 Доходи від операцій з рухомим майном згідно з положеннями статті 12 Закону (889-15) (підпункт 4.2.6 пункту 4.2 статті 4, крім підпункту "ж" пункту 1.3 статті 1 та пункту 9.6 статті 9 Закону)
08 Дохід від надання майна в оренду або суборенду (строкове володіння та/або користування), визначений у порядку, установленому пунктом 9.1 статті 9 цього Закону (889-15) (підпункт 4.2.7 пункту 4.2 статті 4 Закону)
09 Дохід, отриманий платником податку від його працедавця (податкового агента) як додаткове благо (підпункт 4.2.9 пункту 4.2, з урахуванням підпункту "в" підпункту 4.3.5, підпункту 4.3.14, підпункту "б" підпункту 4.3.21 пункту 4.3 статті 4 Закону, крім підпункту 4.3.30 пункту 4.3 статті 4, підпункту "а" підпункту 9.7.4 пункту 9.7 статті 9 Закону) (889-15)
10 Дохід у вигляді неустойки, штрафів або пені, фактично одержаних платником податку як відшкодування матеріальної або немайнової (моральної) шкоди (підпункт 4.2.10 пункту 4.2 статті 4 Закону) (889-15)
12 Дохід у вигляді дивідендів та роялті (підпункт 4.2.12 пункту 4.2 статті 4, пункт 9.3 статті 9 Закону (889-15) , крім підпункту 4.3.17 пункту 4.3 статті 4 Закону)
13 Дохід у вигляді виграшів, призів, крім сум доходів, отриманих платником податку від розміщення ним коштів у цінні папери, емітовані Міністерством фінансів України, виграші в державну лотерею (підпункт 4.2.12 пункту 4.2 статті 4, підпункт 9.5.1 пункту 9.5 статті 9 Закону) (889-15)
14 Інші доходи (підпункт 4.2.12 пункту 4.2, підпункт 4.3.35 пункту 4.3 статті 4 Закону) (889-15)
15 Дохід від операцій з інвестиційними активами (підпункт 4.2.13 пункту 4.2 статті 4, пункт 9.6 статті 9 Закону) (889-15)
16 Сума коштів, отриманих платником податку на відрядження або під звіт, з урахуванням норм пункту 9.10 статті 9 цьогоЗакону (889-15) (підпункт 4.2.15 пункту 4.2, підпункт 4.3.2 пункту 4.3 статті 4, пункт 9.10 статті 9 Закону)
17 Сума нецільової благодійної допомоги від юридичної або фізичної особи (податкового агента), що перевищує розмір мінімального прожиткового рівня, установленого на 1 січня такого року за умови отримання податкової соціальної пільги (підпункт 9.7.3 пункту 9.7 статті 9 Закону) (889-15)
18 Доходи з джерелом походження з України, виплачені нерезиденту іншим нерезидентом (підпункт 9.11.2 пункту 9.11 статті 9 Закону) (889-15)
21 Доходи, виплачені фізичній особі з фонду фінансування будівництва (підпункт 4.2.17 пункту 4.2 статті 4 Закону) (889-15)
22 Сума державної матеріальної та соціальної допомоги у вигляді адресних виплат коштів та надання соціальних послуг відповідно до закону, житлових та інших субсидій або дотацій компенсацій (уключаючи допомогу по вагітності та пологах), винагород та страхових виплат, які отримуються платником податку відповідно з бюджетів та фондів загальнообов'язкового державного соціального страхування згідно із Законом (889-15) (підпункт 4.3.1 пункту 4.3 статті 4 Закону)
29 Аліменти, що виплачуються платнику податку (підпункт 4.3.9 пункту 4.3 статті 4 Закону) (889-15)
40 Доходи від операцій з рухомим майном згідно з положеннями статті 12 Закону (889-15) (підпункт "ж" пункту 1.3 статті 1 Закону)
42 Дохід, виплачений самозайнятій особі (стаття 4 Закону) (889-15)
43 Сума стипендії, яка виплачується з бюджету учню, студенту, ординатору, аспіранту або ад'юнкту (підпункт 4.3.26 пункту 4.3 статті 4 Закону) (889-15)
48 Сума, одержувана платником податку за здану (продану) ним вторинну сировину та побутові відходи (підпункт 4.3.31 пункту 4.3 статті 4 Закону) (889-15)
50 Сума страхової виплати, страхового відшкодування, викупна сума або їх частина, отримувана платником податку за договором довгострокового страхування життя (підпункт 4.2.5 пункту 4.2, підпункт 4.3.33 пункту 4.3 статті 4, пункт 9.8 статті 9 Закону) (889-15)
51 Сума пенсійної виплати з системи недержавного пенсійного забезпечення (підпункт 4.2.5 пункту 4.2, підпункт 4.3.33 пункту 4.3 статті 4, пункт 9.8 статті 9 Закону) (889-15)
52 Сума виплат за договором пенсійного вкладу (підпункт 4.2.5 пункту 4.2, підпункт 4.3.33 пункту 4.3 статті 4, пункт 9.8 статті 9 Закону) (889-15)
63 Дохід, отриманий платником унаслідок прийняття ним у спадщину (як подарунок) від нерезидента відповідно до пункту 13.1 та підпункту 13.2.3 пункту 13.2 статті 13, статті 14Закону (889-15) (підпункту 4.2.14 пункту 4.2 статті 4 Закону)
65 Дохід, отриманий платником унаслідок прийняття ним у спадщину (як подарунок) від фізичної особи, що не є членом сім'ї першого ступеня споріднення відповідно до пункту 13.1 та підпункту 13.2.2 пункту 13.2 статті 13, статті 14 Закону (889-15) (підпункту 4.2.14 пункту 4.2 статті 4 Закону)
( Додаток 1 в редакції Наказу Міністерства праці та соціальної політики N 305/404 (z0819-08) від 20.06.2008 )

Додаток 2
до Порядку надання
державними податковими
інспекціями відомостей
про доходи фізичних осіб,
які звернулися
за призначенням соціальної
допомоги

АКТ N _____

про передачу інформації

     Цей акт  складено  відповідно  до  Порядку надання державними
податковими інспекціями відомостей про доходи фізичних  осіб,  які
звернулися  за  призначенням  соціальної  допомоги,  затвердженого
наказом  Міністерства  праці  та  соціальної   політики   України,
Державної податкової адміністрації України від 13.04.2000 N 82/171
зареєстрованого в  Міністерстві  юстиції  України  10.05.2000   за
N 271/4492 (із змінами).
 Ким передається _________________________________________________
                                    (назва органу)
 Кому ____________________________________________________________
                            (назва органу)
 Інформація на запит від _________________ N _______
 Опис переданої інформації:
 ________________________________________________________________,
                           (ім'я файла)
 ________________________________________________________________,
                    (кількість фізичних осіб)
 ________________________________________________________________,
                       (кількість записів)
 _________________________________________________________________
                           (обсяг у Кб)
 Дата передачі ___________________________________________________
 Відповідальний за передачу інформації
 _________________________________________________________________
              (підпис, посада, прізвище та ініціали)
 _________________________________________________________________
 Одержав інформацію ______________________________________________
                       (підпис, посада, прізвище та ініціали)
 _________________________________________________________________
 М.П.                            Керівник/заступник керівника
                                 _____________________________
                                        (назва органу)
 ______________   ______________________
   (підпис)       (прізвище та ініціали)
( Додаток 2 в редакції Наказу Міністерства праці та соціальної політики N 305/404 (z0819-08) від 20.06.2008 )