( Інструкція та форма втратили чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я № 116 від 10.02.2017 (z0292-17) )

МЕДИЧНА ДОВІДКА

про стан здоров'я особи, яка претендує на зайняття посади, пов'язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування

ІНСТРУКЦІЯ

щодо порядку заповнення форми первинної облікової документації № 133/о "Медична довідка про стан здоров’я особи, яка претендує на зайняття посади, пов’язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування"

I. Загальні положення

1.1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 133/о "Медична довідка про стан здоров’я особи, яка претендує на зайняття посади, пов’язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування" (далі - Медична довідка).

1.2. Медична довідка оформляється в порядку, встановленому цією Інструкцією.

1.3. Розмір Медичної довідки - формат А5.

1.4. Строк дії Медичної довідки - 1 рік.

II. Порядок заповнення Медичної довідки

2.1. Медична довідка заповнюється відповідно до визначених граф. Усі графи мають бути заповненими, крім графи 8, яка заповнюється у разі наявності у особи групи інвалідності.

2.2. У верхньому лівому куті зазначаються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого (якої) перебуває заклад охорони здоров’я, а також найменування та місцезнаходження (поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється Медична довідка, та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ.

2.3. Графи 1 - 4 заповнюються на підставі даних паспорта.

2.4. У графу 5 вносяться дані на підставі форми № 123-1/о (z1407-12) .

2.5. До графи 6 вносяться серія і номер сертифіката про проходження профілактичного наркологічного огляду (va302282-99) згідно з формою № 140/о, затвердженою постановою Кабінету Міністрів України від 06 листопада 1997 року № 1238 (1238-97-п) , термін дії якого не закінчився на дату медичного огляду особи, яка претендує на зайняття посади, пов’язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування (далі - особа).

2.6. До графи 7 вносяться серія і номер медичної довідки про проходження обов’язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів (z0094-02) згідно з формою № 122-2/о (додаток 3 до Інструкції про проведення обов’язкових попередніх та періодичних психіатричних оглядів, затвердженої наказом МОЗ України від 17 січня 2002 року № 12, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 01 лютого 2002 року за № 94/6382), строк дії якої не закінчився на дату медичного огляду особи.

2.7. У разі встановлення особі групи інвалідності до графи 8 вносяться серія і номер довідки до акта огляду МСЕК.

2.8. Графа 9 заповнюється у разі потреби.

2.9. Висновок медичної комісії щодо придатності особи до роботи зазначається шляхом внесення запису "Придатний" / "Непридатний" / "Придатний за умови".

Підписи голови медичної комісії та керівника закладу охорони здоров’я, печатка закладу охорони здоров’я, а також дата заповнення Медичної довідки ставляться у кінці форми Медичної довідки.