УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
ДЕРЖАВНА КОМІСІЯ З РЕГУЛЮВАННЯ РИНКІВ
ФІНАНСОВИХ ПОСЛУГ УКРАЇНИ
Р О З П О Р Я Д Ж Е Н Н Я
12.08.2005 N 4451
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
1 вересня 2005 р.
за N 972/11252
( Розпорядження втратило чинність на підставі Розпорядження Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 3840 (z1294-17) від 26.09.2017 )

Про внесення змін та доповнень до Порядку надання звітності фінансовими компаніями і юридичними особами - суб'єктами господарювання, які за своїм правовим статусом не є фінансовими установами, але мають визначену законами та нормативно-правовими актами Держфінпослуг можливість надавати окремі види фінансових послуг

Відповідно до Закону України "Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг" (2664-14) , Положення про Державну комісію з регулювання ринків фінансових послуг України, затвердженого Указом Президента України від 04.04.2003 N 292 (292/2003) , а також з метою удосконалення державного регулювання діяльності з надання фінансових послуг фінансовими компаніями і юридичними особами - суб'єктами господарювання, які за своїм правовим статусом не є фінансовими установами, але мають визначену законами та нормативно-правовими актами Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України можливість надавати окремі види фінансових послуг, Державна комісія з регулювання ринків фінансових послуг України ПОСТАНОВИЛА:
1. Внести зміни та доповнення до Порядку надання звітності фінансовими компаніями і юридичними особами - суб'єктами господарювання, які за своїм правовим статусом не є фінансовими установами, але мають визначену законами та нормативно-правовими актами Держфінпослуг можливість надавати окремі види фінансових послуг, затвердженого розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України від 27.01.2004 N 27 (z0431-04) , зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 06.04.2004 за N 431/9030, виклавши його в новій редакції (додається).
2. Юридичному департаменту разом з Департаментом нагляду за фінансовими компаніями (Отченаш К.Г.) забезпечити подання цього розпорядження до Міністерства юстиції України для його державної реєстрації.
3. Управлінню організаційно-аналітичного забезпечення роботи керівника (Шевченко Т.М.) забезпечити опублікування цього розпорядження в засобах масової інформації після його державної реєстрації.
4. Контроль за виконанням цього розпорядження покласти на члена Комісії - директора Департаменту нагляду за фінансовими компаніями Отченаш К.Г.
Голова Комісії
В.Суслов
Протокол засідання Комісії
від 12.08.2005 р. N 158
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
А.Дашкевич

ЗАТВЕРДЖЕНО
Розпорядження Державної
комісії з регулювання ринків
фінансових послуг України
27.01.2004  N 27
(у редакції розпорядження
Державної комісії з
регулювання ринків
фінансових послуг України
від 12.08.2005  N 4451)
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
1 вересня 2005 р.
за N 972/11252

ПОРЯДОК

надання звітності фінансовими компаніями і юридичними особами - суб'єктами господарювання, які за своїм правовим статусом не є фінансовими установами, але мають визначену законами та нормативно-правовими актами Держфінпослуг можливість надавати окремі види фінансових послуг

Цей Порядок розроблено відповідно до Законів України "Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг" (2664-14) та "Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні", Положення про Державну комісію з регулювання ринків фінансових послуг України, затвердженого Указом Президента України від 04.04.2003 N 292 (292/2003) , Положення про Державний реєстр фінансових установ, затвердженого розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України від 28.08.2003 N 41 (z0797-03) , зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 11.09.2003 за N 797/8118, та інших нормативно-правових актів, які регламентують відносини, що виникають у сфері надання фінансових послуг.

1. Загальні положення

Відповідно до цього Порядку провадиться подання до Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України (далі - Держфінпослуг) звітності за місяць, квартал та рік:
а) фінансовими компаніями (крім банків), які внесені до Державного реєстру фінансових установ (далі - фінансові компанії);
б) юридичними особами - суб'єктами господарювання, які перебувають на обліку в Держфінпослуг (далі - юридичні особи).

2. Види звітності та терміни її надання фінансовими компаніями та юридичними особами

2.1. Фінансові компанії подають до Держфінпослуг такі види звітності за:
а) місяць;
б) квартал;
в) рік.
2.2. Юридичні особи подають до Держфінпослуг квартальну звітність.
2.3. Фінансові компанії подають звітність до Держфінпослуг у такі терміни:
а) за місяць - до 15-го числа місяця включно, наступного за звітним;
б) квартальну - до 25-го числа місяця включно, наступного за звітним кварталом;
в) річну - протягом кварталу після закінчення року, але не пізніше 1 квітня року, наступного за звітним.
2.4. Юридичні особи подають квартальну звітність до Держфінпослуг до 20 числа місяця включно, наступного за звітним кварталом.

3. Склад звітності фінансової компанії

3.1. Звітність фінансової компанії за місяць, у додатку до свідоцтва про реєстрацію фінансової установи якої зазначено надання послуг із залучення фінансових активів фізичних та юридичних осіб із зобов'язанням щодо наступного їх повернення шляхом укладання договорів на управління майном (далі - управителі), подається на останній день звітного місяця та містить:
а) титульний аркуш (додаток 1);
б) інформацію про діяльність управителя (додатки 2, 3);
в) електронні файли, структура, формат та опис полів яких встановлені Держфінпослуг.
3.2. Інформація про діяльність управителя формується на підставі даних за підсумками оборотно-сальдової відомості.
3.3. Управителі, які не створили відповідні фонди, подають до Держфінпослуг звітність, передбачену підпунктами "а" та "в" пункту 3.1 розділу 3 цього Порядку.
3.4. Звітність фінансової компанії за квартал подається на останній день звітного кварталу та містить:
а) титульний аркуш (додаток 4);
б) довідку про обсяг та кількість укладених та виконаних договорів з надання фінансових послуг (додаток 5);
в) довідку про обсяг та кількість наданих фінансових послуг за певними видами (додатки 6 - 13);
г) фінансову звітність фінансової компанії відповідно до Положення (стандарту) бухгалтерського обліку 2 "Баланс", затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 31.03.99 N 87 (z0396-99) та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 21.06.99 за N 396/3689, Положення (стандарту) бухгалтерського обліку 3 "Звіт про фінансові результати", затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 31.03.99 N 87 (z0397-99) та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 21.06.99 за N 397/3690;
ґ) електронні файли, структура, формат та опис полів яких встановлені Держфінпослуг.
3.5. Фінансові компанії, які протягом кварталу не укладали та не виконували договори, можуть подавати до Держфінпослуг звітність, передбачену підпунктами "а", "б", "г" та "ґ" пункту 3.4 розділу 3 цього Порядку.
3.6. Фінансові компанії за IV квартал подають інформацію, передбачену підпунктами "а - в" та "ґ" пункту 3.4 розділу 3 цього Порядку.
3.7. Фінансова звітність фінансової компанії за IV квартал подається разом з річною звітністю.
3.8. Звітність фінансової компанії за рік подається станом на останній день звітного року та містить:
а) титульний аркуш (додаток 4);
б) фінансову звітність компанії відповідно до Положення (стандарту) бухгалтерського обліку 2 "Баланс", затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 31.03.99 N 87 (z0396-99) та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 21.06.99 за N 396/3689, Положення (стандарту) бухгалтерського обліку 3 "Звіт про фінансові результати", затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 31.03.99 N 87 (z0397-99) та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 21.06.99 за N 397/3690, Положення (стандарту) бухгалтерського обліку 4 "Звіт про рух грошових коштів", затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 31.03.99 N 87 (z0398-99) та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 21.06.99 за N 398/3691, Положення (стандарту) бухгалтерського обліку 5 "Звіт про власний капітал", затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 31.03.99 N 87 (z0399-99) та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 21.06.99 за N 399/3692, та типової форми фінансової звітності N 5 "Примітки до річної фінансової звітності", затвердженої наказом Міністерства фінансів України від 29.11.2000 N 302 (z0904-00) , зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 11.12.2000 за N 904/5125 (у редакції наказу Міністерства фінансів України від 28.10.2003 N 602 (z1029-03) , зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 10.11.2003 за N 1029/8350), завірену аудитором;
в) аудиторський висновок (аудитора, інформація про якого внесена до реєстру аудиторів, які мають право проводити аудиторські перевірки фінансових установ, що ведеться Держфінпослуг), що підтверджує достовірність, повноту річної звітності фінансової компанії та відповідність показників нормативів, установлених для фінансових компаній чинним законодавством;
г) електронні файли, структура, формат та опис полів яких встановлені Держфінпослуг.

4. Склад звітності юридичних осіб

4.1. Звітність юридичної особи подається на останній день звітного кварталу та містить:
а) титульний аркуш (додаток 14);
б) довідку про обсяг та кількість укладених та виконаних договорів з надання фінансових послуг (додаток 5);
в) довідку про обсяг та кількість наданих фінансових послуг, які зазначені в Довідці про взяття на облік юридичної особи (додатки 6, 9 та 13);
г) електронні файли, структура, формат та опис полів яких встановлені Держфінпослуг.
4.2. Юридичні особи надають квартальну звітність до Держфінпослуг за умови, якщо рішення Держфінпослуг про видачу юридичній особі Довідки прийнято не пізніше 25 числа останнього місяця кварталу, за який надається звітність.
4.3. Юридичні особи, які протягом кварталу не укладали та не виконували договори, можуть подавати до Держфінпослуг звітність, передбачену підпунктами "а", "б" та "г" пункту 4.1 розділу 4 цього Порядку.

5. Порядок надання звітності

5.1. Звітність супроводжується листом фінансової компанії або юридичної особи, в якому зазначаються найменування, місцезнаходження, телефони, звітний період і перелік документів паперової форми та файлів електронної форми, що додаються.
5.2. Фінансові компанії та юридичні особи подають звітність, передбачену цим Порядком, в електронній та паперовій формах.
5.3. Паперова форма звітності, передбачена цим Порядком, має бути підписана керівником і головним бухгалтером та засвідчена печаткою фінансової компанії або юридичної особи.
5.4. Фінансові компанії та юридичні особи зобов'язані надати електронну форму звітності у форматі, визначеному Держфінпослуг.
5.5. Електронна форма звітності складається шляхом заповнення українською мовою таблиць та форм, передбачених цим Порядком, за допомогою програмних засобів, які забезпечують формування файлів у форматі, встановленому Держфінпослуг.
5.6. Звіт у паперовій формі формується у вигляді друкованих таблиць, які за складом інформації відповідають електронній формі звіту. Відповідність інформації в паперовій та електронній формах підтверджується підписом керівника фінансової компанії або юридичної особи на титульному аркуші звіту.
5.7. Звітність направляється поштою з повідомленням про вручення або подається представником фінансової компанії чи юридичної особи.
5.8. При поданні звітності через уповноважену особу фінансової компанії або юридичної особи титульний аркуш до звітності подається у двох примірниках. При цьому відділом діловодства і контролю Держфінпослуг повертається один примірник титульного аркуша до звітності з відміткою про дату надходження звітності.
Датою подання звітності вважається дата її реєстрації відділом діловодства і контролю Держфінпослуг.
5.9. При надходженні звітності поштою дата подання визначається за поштовим штемпелем підприємства (відділення) зв'язку, що обслуговує відправника. При невиконанні умов цього пункту та пунктів 2.3, 2.4 і 5.8 цього Порядку звітність уважається поданою несвоєчасно.
5.10. У разі, якщо останній день строку подання звітності припадає на вихідний, святковий або неробочий день, останнім днем строку вважається наступний за вихідним, святковим або неробочим робочий день.
5.11. У разі, якщо звітність складена з порушеннями вимог законодавства, в тому числі цього Порядку, зокрема:
електронна форма звітності фінансової компанії або юридичної особи не відповідає паперовій;
звітність подана не в повному обсязі або тільки в одній із форм (паперовій або електронній), Держфінпослуг застосовує заходи впливу до фінансової компанії або юридичної особи відповідно до чинного законодавства.
5.12. У разі самостійного виявлення фінансовою компанією або юридичною особою помилок у раніше поданій звітності фінансова компанія або юридична особа має право протягом місяця з дати подання такої звітності подати виправлені форми звітності з виділенням інформації, щодо якої були допущені помилки.

6. Порядок контролю за дотриманням вимог цього Порядку фінансовими компаніями та юридичними особами

Контроль за дотриманням вимог цього Порядку здійснюється Держфінпослуг відповідно до законодавства України.
Член Комісії - директор Департаменту
нагляду за фінансовими компаніями
К.Отченаш

Додаток 1
до Порядку надання звітності
фінансовими компаніями
і юридичними особами -
суб'єктами господарювання,
які за своїм правовим
статусом не є фінансовими
установами, але мають
визначену законами
та нормативно-правовими
актами Держфінпослуг
можливість надавати окремі
види фінансових послуг
                                    Титульний аркуш
                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
 Інформацію підтверджую.  ----------------------------------------
 Відомості, зазначені в   |Посада         |                      |
 електронній формі, що    |---------------+----------------------|
 додається, відповідають  |Прізвище, ім'я,|                      |
 даним паперової форми    |по батькові    |                      |
 звіту.                   |---------------+----------------------|
                          |Підпис         |                      |
                          |---------------+----------------------|
                          |Дата           |  "__" _______200_ р. |
                          ----------------------------------------
                                         М. П.
                          ----------------------------------------
                          |Контактна особа з питань складеної    |
                          |інформації                            |
                          |--------------------------------------|
                          |Прізвище, ім'я,      |                |
                          |по батькові          |                |
                          |---------------------+----------------|
                          |Посада               |                |
                          |---------------------+----------------|
                          |Підрозділ            |                |
                          |---------------------+----------------|
                          |Телефон із           |                |
                          |зазначенням коду ММТЗ|                |
                          ----------------------------------------

ІНФОРМАЦІЯ

управителя за _____ _________ _______ року

------------------------------------------
|Складено на дату|"__" __________ 200_ р.|
------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Скорочене найменування    |                                     |
|управителя                |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|Ідентифікаційний код за   |                                     |
|ЄДРПОУ                    |                                     |
|----------------------------------------------------------------|
|Серія та номер     |     |      |Серія та номер   |     |       |
|Свідоцтва про      |     |      |ліцензії         |     |       |
|реєстрацію         |     |      |                 |     |       |
|фінансової установи|     |      |                 |     |       |
|-------------------------+------+-----------------------+-------|
|Номер дозволу на право   |      |Номер дозволу на       |       |
|прийняття управителем на |      |право здійснення       |       |
|себе комерційних ризиків |      |емісії сертифікатів    |       |
|                         |      |фонду операцій з       |       |
|                         |      |нерухомістю            |       |
------------------------------------------------------------------
            Інформація про фінансовий стан управителя
                 (без урахування балансів фондів)
------------------------------------------------------------------
|    Показники управителя      |   Код   | На початок |Залишок на|
|                              | рядка*  |  звітного  |  кінець  |
|                              |         |  періоду   | періоду  |
|------------------------------+---------+------------+----------|
|Поточні фінансові інвестиції  |   220   |            |          |
|------------------------------+---------+------------+----------|
|Грошові кошти та їх           |         |            |          |
|еквіваленти:                  |         |            |          |
|------------------------------+---------+------------+----------|
|в національній валюті         |   230   |            |          |
|------------------------------+---------+------------+----------|
|в іноземній валюті            |   240   |            |          |
|------------------------------+---------+------------+----------|
|нематеріальні активи          |   010   |            |          |
|------------------------------+---------+------------+----------|
|Активи                        |   280   |            |          |
|------------------------------+---------+------------+----------|
|статутний капітал             |   300   |            |          |
|------------------------------+---------+------------+----------|
|нерозподілений прибуток       |   350   |            |          |
|(непокритий збиток)           |         |            |          |
|------------------------------+---------+------------+----------|
|Власний капітал               |   380   |            |          |
|------------------------------+---------+------------+----------|
|Поточні зобов'язання          |   620   |            |          |
------------------------------------------------------------------
---------------
Коди рядків відповідно до Положення (стандарту) бухгалтерського обліку 2 "Баланс", затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 31 березня 1999 року N 87 та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 21 червня 1999 року за N 396/3689.
                  Інформація про створені фонди
------------------------------------------------------------------
|Найменування|Вид ФФБ|   Дата   |Місцезнаходження|Строк введення |
| ФФБ та/або |       |створення |    об'єкта     |в експлуатацію |
|    ФОН     |       |ФФБ та/або|будівництва ФФБ |    об'єкта    |
|            |       |    ФОН   |                |  будівництва  |
|            |       |          |                |   згідно з    |
|            |       |          |                |   договором   |
|------------+-------+----------+----------------+---------------|
|            |       |          |                |               |
|------------+-------+----------+----------------+---------------|
|            |       |          |                |               |
|------------+-------+----------+----------------+---------------|
|            |       |          |                |               |
|------------+-------+----------+----------------+---------------|
|            |       |          |                |               |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|                           |  Усього  |  Фізичні  |   Юридичні  |
|                           |          |   особи   |    особи    |
|----------------------------------------------------------------|
|1. Кількість:                                                   |
|----------------------------------------------------------------|
|довірителів                |          |           |             |
|---------------------------+----------+-----------+-------------|
|договорів                  |          |           |             |
|----------------------------------------------------------------|
|2. Кількість:                                                   |
|----------------------------------------------------------------|
|довірителів, які мають     |          |           |             |
|заборгованість за платежами|          |           |             |
|---------------------------+----------+-----------+-------------|
|договорів, які мають       |          |           |             |
|заборгованість за платежами|          |           |             |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Кількість припинених договорів управління майном:            |
|----------------------------------------------------------------|
|за ініціативи довірителя   |          |           |             |
|---------------------------+----------+-----------+-------------|
|за ініціативи управителя   |          |           |             |
------------------------------------------------------------------
                   Розрахунки за зобов'язаннями
                 перед іншими юридичними особами
------------------------------------------------------------------
|                              |   На початок    |   На кінець   |
|                              |звітного періоду |   звітного    |
|                              |                 |    періоду    |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|Страхові платежі              |                 |               |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|Оплата послуг гаранта(ів)     |                 |               |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|Розрахунки з банками за       |                 |               |
|нарахованими процентами за    |                 |               |
|отриманими кредитами для      |                 |               |
|фінансування будівництва      |                 |               |
|------------------------------+-----------------+---------------|
|Інші зобов'язання, пов'язані  |                 |               |
|із фінансуванням будівництва  |                 |               |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Інформацію прийнято                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада             |                      |Реєстраційний  |     |
|                   |                      |номер          |     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|Прізвище, ім'я, по |                      |Примітки             |
|батькові працівника|                      |---------------------|
|Держфінпослуг      |                      |                     |
|-------------------+----------------------|                     |
|Дата прийняття     |"__"_________200_ року|                     |
|інформації         |                      |                     |
|-------------------+----------------------|                     |
|Підпис             |                      |                     |
------------------------------------------------------------------

Додаток 2
до Порядку надання звітності
фінансовими компаніями
і юридичними особами -
суб'єктами господарювання,
які за своїм правовим
статусом не є фінансовими
установами, але мають
визначену законами
та нормативно-правовими
актами Держфінпослуг
можливість надавати окремі
види фінансових послуг

ІНФОРМАЦІЯ

про діяльність управителя _______________ (ідентифікаційний код за ЄДРПОУ ___________) за _______ 20 ____ року

     Найменування ФФБ _____________________________ типу ____
     Місцезнаходження об'єкта будівництва ФФБ _______________
                                                           (грн.)
------------------------------------------------------------------
|   1. Джерела фінансування    |Код | На  |Отримано| Спла- | На  |
|         будівництва          |ряд-|поча-|  за    |чено за| кі- |
|                              | ка | ток |період, |період,|нець |
|                              |    |пері-| нара-  | пога- |пері-|
|                              |    | оду |ховано %|шено % | оду |
|------------------------------+----+-----+--------+-------+-----|
|1.1.Сума кредитів, отриманих  |010 |     |        |       |     |
|управителем для фінансування  |    |     |        |       |     |
|будівництва (р.601 + р.501), у|    |     |        |       |     |
|тому числі                    |    |     |        |       |     |
|------------------------------+----+-----+--------+-------+-----|
|з терміном погашення до       |601 |     |        |       |     |
|12 міс.                       |    |     |        |       |     |
|------------------------------+----+-----+--------+-------+-----|
|з терміном погашення більше   |501 |     |        |       |     |
|12 міс.                       |    |     |        |       |     |
|------------------------------+----+-----+--------+-------+-----|
|1.2. Сума внесків, зроблених  |020 |     |        |       |     |
|установниками управління      |    |     |        |       |     |
|майном                        |    |     |        |       |     |
|(р.481 + р.482 + р.483),      |    |     |        |       |     |
|у тому числі                  |    |     |        |       |     |
|------------------------------+----+-----+--------+-------+-----|
|фізичних осіб                 |481*|     |        |       |     |
|------------------------------+----+-----+--------+-------+-----|
|юридичних осіб                |482*|     |        |       |     |
|------------------------------+----+-----+--------+-------+-----|
|оперативний резерв за         |483*|     |        |       |     |
|операціями фінансування       |    |     |        |       |     |
|будівництва                   |    |     |        |       |     |
|------------------------------+----+-----+--------+-------+-----|
|1.3. Власні кошти управителя, |030 |     |        |       |     |
|направлені на фінансування    |    |     |        |       |     |
|фонду                         |    |     |        |       |     |
|------------------------------+----+-----+--------+-------+-----|
| 2. Фінансування будівництва  |Код | На  |Розміще-|Повер- | На  |
|                              |ряд-|поча-| но за  |нуто за| кі- |
|                              | ка | ток | період |період |нець |
|                              |    |пері-|        |       |пері-|
|                              |    | оду |        |       | оду |
|------------------------------+----+-----+--------+-------+-----|
|2.1. Загальна сума            |040 |     |        |       |     |
|фінансування будівництва      |    |     |        |       |     |
|(р.311 + р.313 + р.371)       |    |     |        |       |     |
|------------------------------+----+-----+--------+-------+-----|
|кошти на поточному рахунку в  |311*|     |        |       |     |
|банку                         |    |     |        |       |     |
|------------------------------+----+-----+--------+-------+-----|
|кошти на депозитних рахунках у|313 |     |        |       |     |
|банках                        |    |     |        |       |     |
|------------------------------+----+-----+--------+-------+-----|
|кошти, передані забудовнику   |371*|     |        |       |     |
|для спорудження об'єктів      |    |     |        |       |     |
|будівництва                   |    |     |        |       |     |
|------------------------------+----+-----+--------+-------+-----|
|2.2. Розрахунки забудовника з |070 |     |        |       |     |
|управителем (р.071 + р.072 +  |    |     |        |       |     |
|+ р.073 + р.074)              |    |     |        |       |     |
|------------------------------+----+-----+--------+-------+-----|
|обсяг виконаних робіт         |071 |     |        |       |     |
|------------------------------+----+-----+--------+-------+-----|
|зменшення замовлення          |072 |     |        |       |     |
|------------------------------+----+-----+--------+-------+-----|
|відмова від участі у ФФБ      |073 |     |        |       |     |
|------------------------------+----+-----+--------+-------+-----|
|інші випадки                  |074 |     |        |       |     |
------------------------------------------------------------------
 Керівник управителя _________________ (П. І. Б.)
                           МП
 Головний бухгалтер __________________ (П. І. Б.)
---------------
* Коди рядків відповідно до Методичних рекомендацій щодо ведення управителями бухгалтерського обліку коштів та майна фонду фінансування будівництва та/або фонду операцій з нерухомістю, затверджених розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України від 7 травня 2004 року N 533 (із змінами та доповненнями).

Додаток 3
до Порядку надання звітності
фінансовими компаніями
і юридичними особами -
суб'єктами господарювання,
які за своїм правовим
статусом не є фінансовими
установами, але мають
визначену законами
та нормативно-правовими
актами Держфінпослуг
можливість надавати окремі
види фінансових послуг

ІНФОРМАЦІЯ

про діяльність управителя _________________ (ідентифікаційний код за ЄДРПОУ ___________) за _________ 20 __ року

          Найменування ФОН _____________________________
                                                           (грн.)
------------------------------------------------------------------
|   1. Джерела фінансування   |Код |Зали- |Отримано| Спла- |Зали-|
|         будівництва         |ряд-| шок  |   за   |чено за| шок |
|                             | ка |  на  |період, |період,| на  |
|                             |    |поча- | нара-  | пога- | кі- |
|                             |    | ток  |ховано %|шено % |нець |
|                             |    |пері- |        |       |пері-|
|                             |    | оду  |        |       | оду |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|             1               | 2  |  3   |   4    |   5   |  6  |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|1.1. Сума внесків до ФОН     |010 |      |        |       |     |
|установниками управління     |    |      |        |       |     |
|майном (р.551 + р.552 +      |    |      |        |       |     |
|+ р.553 + р.483), у          |    |      |        |       |     |
|тому числі                   |    |      |        |       |     |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|фізичних осіб                |551*|      |        |       |     |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|юридичних осіб               |552*|      |        |       |     |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|викуплені управителем        |553 |      |        |       |     |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|оперативний резерв за        |483*|      |        |       |     |
|операціями фінансування      |    |      |        |       |     |
|будівництва                  |    |      |        |       |     |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|1.2. Власні кошти            |310 |      |        |       |     |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|1.3. Обсяг коштів, що        |901 |      |        |       |     |
|надійшли від продажу         |    |      |        |       |     |
|об'єктів нерухомості         |    |      |        |       |     |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
| 2. Фінансування будівництва |Код |Зали- |Розміще-|Повер- |Зали-|
|                             |ряд-| шок  | но за  |нуто за| шок |
|                             | ка |  на  | період |період | на  |
|                             |    |поча- |        |       | кі- |
|                             |    | ток  |        |       |нець |
|                             |    |пері- |        |       |пері-|
|                             |    | оду  |        |       | оду |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|Загальна сума фінансових     |030 |      |        |       |     |
|інвестицій (р.311 + р.313 +  |    |      |        |       |     |
|+ р.151 + р.103 +            |    |      |        |       |     |
|+ р.286 + р.031 + р.032)     |    |      |        |       |     |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|кошти на поточному рахунку в |311*|      |        |       |     |
|банку                        |    |      |        |       |     |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|кошти на депозитних рахунках |313 |      |        |       |     |
|у банках                     |    |      |        |       |     |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|кошти на фінансування        |151*|      |        |       |     |
|будівництва                  |    |      |        |       |     |
|----------------------------------------------------------------|
|кошти на придбання нерухомості, у тому числі                    |
|----------------------------------------------------------------|
|до основних засобів          |103*|      |        |       |     |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|для продажу                  |286*|      |        |       |     |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|інші витрати управителя,     |031 |      |        |       |     |
|пов'язані зі здійсненням     |    |      |        |       |     |
|операцій з нерухомістю       |    |      |        |       |     |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|інші доходи управителя від   |032 |      |        |       |     |
|операцій з нерухомістю       |    |      |        |       |     |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
| 3. Рух капіталу управителя  |Код |Зали- |Унесено |Повер- |Зали-|
|                             |ряд-| шок  |   за   |нуто за| шок |
|                             | ка |  на  | період |період | на  |
|                             |    |поча- |        |       | кі- |
|                             |    | ток  |        |       |нець |
|                             |    |пері- |        |       |пері-|
|                             |    | оду  |        |       | оду |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|Розрахунки за зобов'язаннями |050 |      |        |       |     |
|(р.551 + р.552 + р.655 +     |    |      |        |       |     |
|+ р.685)                     |    |      |        |       |     |
|----------------------------------------------------------------|
|викуп сертифікатів ФОН (р.551 + р.552)                          |
|----------------------------------------------------------------|
|фізичних осіб                |551*|      |        |       |     |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|юридичних осіб               |552*|      |        |       |     |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|страхові платежі             |655 |      |        |       |     |
|-----------------------------+----+------+--------+-------+-----|
|інші зобов'язання            |685*|      |        |       |     |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|4. Розрахунки з довірителями   |    Сплачено за період, грн.    |
|-------------------------------+--------------------------------|
|фізичними особами              |                                |
|-------------------------------+--------------------------------|
|юридичними особами             |                                |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|                               | На початок  |На кінець звітного|
|                               |   періоду   |     періоду      |
|-------------------------------+-------------+------------------|
|Загальна вартість чистих       |             |                  |
|активів                        |             |                  |
|-------------------------------+-------------+------------------|
|Вартість чистих активів на один|             |                  |
|сертифікат ФОН                 |             |                  |
------------------------------------------------------------------
 Керівник управителя _________________ (П. І. Б.)
                           МП
 Головний бухгалтер __________________ (П. І. Б.)
---------------
* Коди рядків відповідно до Методичних рекомендацій щодо ведення управителями бухгалтерського обліку коштів та майна фонду фінансування будівництва та/або фонду операцій з нерухомістю, затверджених розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України від 7 травня 2004 року N 533.
Коди рядків відповідно до Положення (стандарту) бухгалтерського обліку 2 "Баланс", затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 31 березня 1999 року N 87 та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 21 червня 1999 року за N 396/3689.

Додаток 4
до Порядку надання звітності
фінансовими компаніями
і юридичними особами -
суб'єктами господарювання,
які за своїм правовим
статусом не є фінансовими
установами, але мають
визначену законами
та нормативно-правовими
актами Держфінпослуг
можливість надавати окремі
види фінансових послуг
                                    Титульний аркуш
                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
 Інформацію підтверджую.  ----------------------------------------
 Відомості, зазначені в   |Посада         |                      |
 електронній формі, що    |---------------+----------------------|
 додається, відповідають  |Прізвище, ім'я,|                      |
 даним паперової форми    |по батькові    |                      |
 звіту.                   |---------------+----------------------|
                          |Підпис         |                      |
                          |---------------+----------------------|
                          |Дата           |  "__" _______200_ р. |
                          ----------------------------------------
                                         М. П.
                          ----------------------------------------
                          |Контактна особа з питань складеної    |
                          |інформації                            |
                          |--------------------------------------|
                          |Прізвище, ім'я,      |                |
                          |по батькові          |                |
                          |---------------------+----------------|
                          |Посада               |                |
                          |---------------------+----------------|
                          |Підрозділ            |                |
                          |---------------------+----------------|
                          |Телефон із           |                |
                          |зазначенням коду ММТЗ|                |
                          ----------------------------------------

ІНФОРМАЦІЯ

фінансової компанії за _____ квартал _______ року

------------------------------------------
|Складено на дату|"__" __________ 200_ р.|
------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Скорочене найменування       |                                  |
|фінансової компанії          |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Ідентифікаційний код за      |                                  |
|ЄДРПОУ                       |                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Серія та номер     |       |         |Код фінансової   |        |
|Свідоцтва про      |       |         |компанії         |        |
|реєстрацію         |       |         |                 |        |
|фінансової установи|       |         |                 |        |
|----------------------------------------------------------------|
|Види фінансових  |           |           |           |          |
|послуг, зазначені|-----------+-----------+-----------+----------|
|в додатку до     |           |           |           |          |
|свідоцтва        |           |           |           |          |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Інформацію прийнято                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада             |                      |Реєстраційний  |     |
|                   |                      |номер          |     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|Прізвище, ім'я, по |                      |Примітки             |
|батькові працівника|                      |---------------------|
|Держфінпослуг      |                      |                     |
|-------------------+----------------------|                     |
|Дата прийняття     |"__"_________200_ року|                     |
|інформації         |                      |                     |
|-------------------+----------------------|                     |
|Підпис             |                      |                     |
------------------------------------------------------------------

Додаток 5
до Порядку надання звітності
фінансовими компаніями
і юридичними особами -
суб'єктами господарювання,
які за своїм правовим
статусом не є фінансовими
установами, але мають
визначену законами
та нормативно-правовими
актами Держфінпослуг
можливість надавати окремі
види фінансових послуг

ДОВІДКА

про обсяг та кількість укладених та виконаних договорів з надання фінансових послуг за період з ______________ до ______________

 Найменування фінансової компанії (юридичної особи) ______________
 Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ фінансової компанії ______________
------------------------------------------------------------------
|Но-|Вид   |Кіль-  |Кіль-|Вид   |Роз-  |Вид    |Кіль-  |Кількість|
|мер|фінан-|кість  |кість|спожи-|мір   |фінан- |кість  |догово-  |
|з/п|сової |укла-  |укла-|вача  |фінан-|сового |вико-  |рів,     |
|   |пос-  |дених  |дених|фінан-|сового|активу |наних  |зобов'я- |
|   |луги, |дого-  |дого-|сових |активу|(гроші,|(ану-  |зання за |
|   |яка є |ворів, |во-  |послуг|у гро-|майно, |льова- |якими не |
|   |пред- |зобо-  |рів  |(юри- |шовому|боргові|них)   |виконані |
|   |метом |в'язан-|за   |дична |виразі|зобо-  |догово-|на кінець|
|   |дого- |ня за  |пе-  |чи    |(тис. |в'язан-|рів за |звітного |
|   |вору  |якими  |ріод,|фізич-|грн.),|ня), що|період,|періоду, |
|   |      |не ви- |шт.  |на    |що є  |є пред-|шт.    |шт.      |
|   |      |конані |     |особа,|пред- |метом  |       |         |
|   |      |на     |     |рези- |метом |дого-  |       |         |
|   |      |початок|     |дент  |дого- |вору   |       |         |
|   |      |звіт-  |     |чи не-|во-   |       |       |         |
|   |      |ного   |     |рези- |ру(ів)|       |       |         |
|   |      |пері-  |     |дент) |      |       |       |         |
|   |      |оду,   |     |      |      |       |       |         |
|   |      |шт.    |     |      |      |       |       |         |
|---+------+-------+-----+------+------+-------+-------+---------|
|   |      |       |     |      |      |       |       |         |
|---+------+-------+-----+------+------+-------+-------+---------|
|   |      |       |     |      |      |       |       |         |
|---+------+-------+-----+------+------+-------+-------+---------|
|   |      |       |     |      |      |       |       |         |
------------------------------------------------------------------
 Керівник фінансової компанії
 (юридичної особи)               _____________________  (П. І. Б.)
                                       (підпис)
     М. П.
 Головний бухгалтер фінансової
 компанії (юридичної особи)      _____________________  (П. І. Б.)
                                       (підпис)

Додаток 6
до Порядку надання звітності
фінансовими компаніями
і юридичними особами -
суб'єктами господарювання,
які за своїм правовим
статусом не є фінансовими
установами, але мають
визначену законами
та нормативно-правовими
актами Держфінпослуг
можливість надавати окремі
види фінансових послуг

ДОВІДКА

про обсяги та кількість наданих фінансових послуг за договорами фінансового лізингу

 Найменування фінансової компанії (лізингодавця) _________________
 Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ __________________________________
 за період з ______________________ до ___________________________
------------------------------------------------------------------
|Номер |      Показник діяльності лізингодавця        | Значення |
| з/п  |                                              |показника |
|------+----------------------------------------------+----------|
|1.    |Кількість чинних договорів фінансового лізингу|          |
|      |на початок звітного періоду, шт.              |          |
|------+----------------------------------------------+----------|
|2.    |Кількість укладених договорів за звітний      |          |
|      |період, шт.                                   |          |
|------+----------------------------------------------+----------|
|3.    |Вартість укладених договорів фінансового      |          |
|      |лізингу за звітний період (тис. грн.)         |          |
|------+----------------------------------------------+----------|
|4.    |Вартість договорів фінансового лізингу на     |          |
|      |кінець періоду (тис. грн.), строк яких:       |          |
|      |менше або дорівнює 2 рокам                    |          |
|      |більше 2 або дорівнює 5 рокам                 |          |
|      |більше 5 або дорівнює 10 рокам                |          |
|      |більше 10 років                               |          |
|------+----------------------------------------------+----------|
|5.    |Вартість договорів фінансового лізингу за     |          |
|      |галузями на кінець періоду (тис. грн.):       |          |
|      |будівництво                                   |          |
|      |добувна промисловість                         |          |
|      |легка промисловість                           |          |
|      |машинобудування                               |          |
|      |металургія                                    |          |
|      |сільське господарство                         |          |
|      |сфера послуг                                  |          |
|      |транспорт                                     |          |
|      |харчова промисловість                         |          |
|      |хімічна промисловість                         |          |
|      |інші                                          |          |
|------+----------------------------------------------+----------|
|6.    |Вартість договорів фінансового лізингу на     |          |
|      |кінець періоду (тис. грн.) за обладнанням:    |          |
|      |транспорт                                     |          |
|      |комп'ютерна техніка та телекомунікаційне      |          |
|      |обладнання                                    |          |
|      |друкарське та поліграфічне обладнання         |          |
|      |торговельне та банківське обладнання          |          |
|      |техніка, машини та устаткування для сільського|          |
|      |господарства                                  |          |
|      |інші                                          |          |
|------+----------------------------------------------+----------|
|7.    |Загальна (залишкова) вартість об'єктів        |          |
|      |лізингу, придбаних для операцій фінансового   |          |
|      |лізингу за звітний період (тис. грн.), у тому |          |
|      |числі за групами основних фондів:             |          |
|      |I група                                       |          |
|      |II група                                      |          |
|      |III група                                     |          |
|      |IV група                                      |          |
|------+----------------------------------------------+----------|
|8.    |Лізингові платежі за звітний період           |          |
|      |(тис. грн.), у тому числі:                    |          |
|      |сума, яка відшкодовує частину вартості        |          |
|      |предмета лізингу                              |          |
|      |платіж як винагорода лізингодавцю за отримане |          |
|      |у лізинг майно                                |          |
|      |компенсація відсотків за кредитом             |          |
|      |інші витрати лізингодавця, передбачені        |          |
|      |договором лізингу                             |          |
|------+----------------------------------------------+----------|
|9.    |Джерела фінансування лізингових операцій за   |          |
|      |звітний період (тис. грн.):                   |          |
|      |власні кошти                                  |          |
|      |позичкові кошти, у тому числі банківські      |          |
|      |кредити                                       |          |
|      |залучені кошти                                |          |
|------+----------------------------------------------+----------|
|10.   |Вартість угод міжнародного фінансового лізингу|          |
|      |на кінець періоду (найменування валюти, сума) |          |
|      |з них:                                        |          |
|      |договори експорту                             |          |
|      |договори імпорту                              |          |
------------------------------------------------------------------
 Керівник лізингодавця  ___________________________     (П. І. Б.)
                                 (підпис)
     М. П.
 Головний бухгалтер
 лізингодавця           ___________________________     (П. І. Б.)
                                 (підпис)

Додаток 7
до Порядку надання звітності
фінансовими компаніями
і юридичними особами -
суб'єктами господарювання,
які за своїм правовим
статусом не є фінансовими
установами, але мають
визначену законами
та нормативно-правовими
актами Держфінпослуг
можливість надавати окремі
види фінансових послуг

ДОВІДКА

про обсяги та кількість наданих фінансових послуг за договорами факторингу

 Найменування фінансової компанії ________________________________
 Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ фінансової компанії ______________
 за період з ______________________ до ___________________________
------------------------------------------------------------------
|    Показник діяльності     | Кількість (шт.) | Загальний обсяг |
|                            |                 |   (тис. грн.)   |
|                            |-----------------+-----------------|
|                            |укладено|виконано|укладено|виконано|
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|1. Договорів факторингу, у  |        |        |        |        |
|тому числі:                 |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|1.1. З юридичними особами, у|        |        |        |        |
|тому числі:                 |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|наявна вимога               |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|майбутня вимога             |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|наступне відступлення права |        |        |        |        |
|грошової вимоги             |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|міжнародні договори, з них: |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|договори експорту           |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|договори імпорту            |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|1.2. З фізичними особами -  |        |        |        |        |
|суб'єктами підприємницької  |        |        |        |        |
|діяльності, в тому числі:   |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|наявна вимога               |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|майбутня вимога             |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|наступне відступлення права |        |        |        |        |
|грошової вимоги             |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|міжнародні договори, з них: |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|договори експорту           |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|договори імпорту            |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|2. Договори факторингу за   |        |        |        |        |
|галузями (тис. грн.):       |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|будівництво                 |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|добувна промисловість       |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|легка промисловість         |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|машинобудування             |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|металургія                  |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|сільське господарство       |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|сфера послуг                |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|транспорт                   |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|харчова промисловість       |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|хімічна промисловість       |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|інші                        |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|3. Джерела фінансування     |        |        |        |        |
|факторингових операцій за   |        |        |        |        |
|звітний період (тис. грн.): |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|власні кошти                |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|позичкові кошти, у тому     |        |        |        |        |
|числі банківські кредити    |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|залучені кошти              |        |        |        |        |
------------------------------------------------------------------
 Керівник        ________________________________       (П. І. Б.)
                            (підпис)
     М. П.
 Головний бухгалтер   _______________________________   (П. І. Б.)
                                 (підпис)

Додаток 8
до Порядку надання звітності
фінансовими компаніями
і юридичними особами -
суб'єктами господарювання,
які за своїм правовим
статусом не є фінансовими
установами, але мають
визначену законами
та нормативно-правовими
актами Держфінпослуг
можливість надавати окремі
види фінансових послуг

ДОВІДКА

про обсяги та кількість наданих фінансових послуг за договорами гарантії

 Найменування фінансової компанії ________________________________
 Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ фінансової компанії ______________
 за період з ______________________ до ___________________________
------------------------------------------------------------------
|Номер |Показник діяльності|  Кількість (шт.) |  Загальний обсяг |
| з/п  |      гаранта      |                  |    (тис. грн.)   |
|      |                   |------------------+------------------|
|      |                   |укла-|вико-|припи-|укла-|вико-|припи-|
|      |                   |дено |нано |нено  |дено |нано |нено  |
|------+-------------------+-----+-----+------+-----+-----+------|
|1.    |Договорів гарантії,|     |     |      |     |     |      |
|      |у тому числі:      |     |     |      |     |     |      |
|------+-------------------+-----+-----+------+-----+-----+------|
|1.1.  |з юридичними       |     |     |      |     |     |      |
|      |особами, у тому    |     |     |      |     |     |      |
|      |числі:             |     |     |      |     |     |      |
|------+-------------------+-----+-----+------+-----+-----+------|
|1.1.1.|з юридичними       |     |     |      |     |     |      |
|      |особами -          |     |     |      |     |     |      |
|      |суб'єктами         |     |     |      |     |     |      |
|      |господарювання     |     |     |      |     |     |      |
|------+-------------------+-----+-----+------+-----+-----+------|
|1.1.2.|міжнародні договори|     |     |      |     |     |      |
|------+-------------------+-----+-----+------+-----+-----+------|
|1.2.  |з фізичними        |     |     |      |     |     |      |
|      |особами, в тому    |     |     |      |     |     |      |
|      |числі:             |     |     |      |     |     |      |
|------+-------------------+-----+-----+------+-----+-----+------|
|1.2.1.|з фізичними        |     |     |      |     |     |      |
|      |особами -          |     |     |      |     |     |      |
|      |суб'єктами         |     |     |      |     |     |      |
|      |підприємницької    |     |     |      |     |     |      |
|      |діяльності         |     |     |      |     |     |      |
|------+-------------------+-----+-----+------+-----+-----+------|
|1.2.2.|міжнародні договори|     |     |      |     |     |      |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Номер|    Показник діяльності гаранта      |Кількість|Загальний |
|з/п  |                                     |  (шт.)  |  обсяг   |
|     |                                     |         |  (тис.   |
|     |                                     |         |  грн.)   |
|-----+-------------------------------------+---------+----------|
|1.   |Відкликані гарантії за звітний період|         |          |
|-----+-------------------------------------+---------+----------|
|2.   |Гарантій, припинених у тому числі у  |         |          |
|     |зв'язку з:                           |         |          |
|-----+-------------------------------------+---------+----------|
|2.1. |сплатою кредиторові суми, на яку     |         |          |
|     |видано гарантію                      |         |          |
|-----+-------------------------------------+---------+----------|
|2.2. |закінченням строку дії гарантії      |         |          |
|-----+-------------------------------------+---------+----------|
|2.3. |відмовою кредитора від своїх прав за |         |          |
|     |гарантією шляхом подання гаранту     |         |          |
|     |письмової заяви про звільнення його  |         |          |
|     |від обов'язків за гарантією          |         |          |
|-----+-------------------------------------+---------+----------|
|3.   |Кількість договорів гарантії,        |         |          |
|     |укладених за звітний період, у тому  |         |          |
|     |числі термін яких:                   |         |          |
|-----+-------------------------------------+---------+----------|
|3.1. |менше або дорівнює 2 рокам           |         |          |
|-----+-------------------------------------+---------+----------|
|3.2. |більше 2 або дорівнює 5 рокам        |         |          |
|-----+-------------------------------------+---------+----------|
|3.3. |більше 5 або дорівнює 10 рокам       |         |          |
|-----+-------------------------------------+---------+----------|
|3.4. |більше 10 років                      |         |          |
|-----+-------------------------------------+---------+----------|
|4.   |Задоволення права зворотної вимоги до|         |          |
|     |боржника за договорами гарантії      |         |          |
------------------------------------------------------------------
 Керівник        ________________________________       (П. І. Б.)
                            (підпис)
     М. П.
 Головний бухгалтер   _______________________________   (П. І. Б.)
                                 (підпис)

Додаток 9
до Порядку надання звітності
фінансовими компаніями
і юридичними особами -
суб'єктами господарювання,
які за своїм правовим
статусом не є фінансовими
установами, але мають
визначену законами
та нормативно-правовими
актами Держфінпослуг
можливість надавати окремі
види фінансових послуг

ДОВІДКА

про обсяги та кількість наданих фінансових послуг за договорами поруки

 Найменування фінансової компанії (юридичної особи) ______________
 Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ фінансової компанії
 (юридичної особи) _______________________________________________
 за період з ________________________ до _________________________
------------------------------------------------------------------
|Номер |Показник діяльності| Кількість (шт.)  |  Загальний обсяг |
| з/п  |    поручителя     |                  |    (тис. грн.)   |
|      |                   |------------------+------------------|
|      |                   |укла-|вико-|припи-|укла-|вико-|припи-|
|      |                   |дено |нано |нено  |дено |нано |нено  |
|------+-------------------+-----+-----+------+-----+-----+------|
|1.    |Договорів поруки, у|     |     |      |     |     |      |
|      |тому числі:        |     |     |      |     |     |      |
|------+-------------------+-----+-----+------+-----+-----+------|
|1.1.  |з юридичними       |     |     |      |     |     |      |
|      |особами, в тому    |     |     |      |     |     |      |
|      |числі:             |     |     |      |     |     |      |
|------+-------------------+-----+-----+------+-----+-----+------|
|1.1.1.|з юридичними       |     |     |      |     |     |      |
|      |особами -          |     |     |      |     |     |      |
|      |суб'єктами         |     |     |      |     |     |      |
|      |господарювання     |     |     |      |     |     |      |
|------+-------------------+-----+-----+------+-----+-----+------|
|1.1.2.|міжнародні договори|     |     |      |     |     |      |
|------+-------------------+-----+-----+------+-----+-----+------|
|1.1.3.|солідарно з іншими |     |     |      |     |     |      |
|      |поручителями       |     |     |      |     |     |      |
|------+-------------------+-----+-----+------+-----+-----+------|
|1.2.  |з фізичними        |     |     |      |     |     |      |
|      |особами, у  тому   |     |     |      |     |     |      |
|      |числі:             |     |     |      |     |     |      |
|------+-------------------+-----+-----+------+-----+-----+------|
|1.2.1.|з фізичними        |     |     |      |     |     |      |
|      |особами -          |     |     |      |     |     |      |
|      |суб'єктами         |     |     |      |     |     |      |
|      |підприємницької    |     |     |      |     |     |      |
|      |діяльності         |     |     |      |     |     |      |
|------+-------------------+-----+-----+------+-----+-----+------|
|1.2.2.|міжнародні договори|     |     |      |     |     |      |
|------+-------------------+-----+-----+------+-----+-----+------|
|1.2.3.|солідарно з іншими |     |     |      |     |     |      |
|      |поручителями       |     |     |      |     |     |      |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Номер |    Показник діяльності поручителя    |Кількість,|Обсяг, |
| з/п  |                                      |    шт.   | тис.  |
|      |                                      |          | грн.  |
|------+--------------------------------------+----------+-------|
|1.    |Сплачено за договорами поруки, у тому |          |       |
|      |числі:                                |          |       |
|------+--------------------------------------+----------+-------|
|1.1.  |сплата основного боргу                |          |       |
|------+--------------------------------------+----------+-------|
|1.2.  |сплата процентів                      |          |       |
|------+--------------------------------------+----------+-------|
|1.3.  |сплата неустойки                      |          |       |
|------+--------------------------------------+----------+-------|
|1.4.  |сплата відшкодування збитків, якщо    |          |       |
|      |інше не встановлено договором         |          |       |
|------+--------------------------------------+----------+-------|
|2.    |Припинених договорів поруки, у тому   |          |       |
|      |числі у зв'язку з:                    |          |       |
|------+--------------------------------------+----------+-------|
|2.1.  |припиненням забезпеченого нею         |          |       |
|      |зобов'язання, а також у разі зміни    |          |       |
|      |зобов'язання без згоди поручителя,    |          |       |
|      |внаслідок чого збільшується обсяг його|          |       |
|      |відповідальності                      |          |       |
|------+--------------------------------------+----------+-------|
|2.2.  |відмовою кредитора після настання     |          |       |
|      |строку виконання зобов'язання прийняти|          |       |
|      |належне виконання, запропоноване      |          |       |
|      |боржником або поручителем             |          |       |
|------+--------------------------------------+----------+-------|
|2.3.  |переведенням боргу на іншу особу, якщо|          |       |
|      |поручитель не поручився за нового     |          |       |
|      |боржника                              |          |       |
|------+--------------------------------------+----------+-------|
|2.4.  |закінченням зазначеного в договорі    |          |       |
|      |поруки строку, а у разі, якщо строк не|          |       |
|      |встановлено, непред'явленням вимоги   |          |       |
|      |кредитором протягом шести місяців від |          |       |
|      |дня настання строку виконання         |          |       |
|      |основного зобов'язання до поручителя; |          |       |
|      |у разі, якщо строк виконання          |          |       |
|      |зобов'язання не встановлений або      |          |       |
|      |встановлений моментом пред'явлення    |          |       |
|      |вимоги, якщо кредитор не пред'явив    |          |       |
|      |позову до поручителя протягом одного  |          |       |
|      |року від дня укладення договору поруки|          |       |
------------------------------------------------------------------
 Керівник        ________________________________       (П. І. Б.)
                            (підпис)
     М. П.
 Головний бухгалтер   _______________________________   (П. І. Б.)
                                 (підпис)

Додаток 10
до Порядку надання звітності
фінансовими компаніями
і юридичними особами -
суб'єктами господарювання,
які за своїм правовим
статусом не є фінансовими
установами, але мають
визначену законами
та нормативно-правовими
актами Держфінпослуг
можливість надавати окремі
види фінансових послуг

ДОВІДКА

про обсяги та кількість наданих фінансових послуг довірчими товариствами

 Найменування фінансової компанії ________________________________
 Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ фінансової компанії ______________
 за період з ______________________ до ___________________________
                  Інформація про довірених осіб
------------------------------------------------------------------
|N  |Прізвище, ім'я|Частка в статутному капіталі|    Частка в    |
|з/п|та по батькові|      ДТ у процентному      |   статутному   |
|   |              |співвідношенні до загального| капіталі ДТ у  |
|   |              | об'єму статутного капіталу |грошовому виразі|
|---+--------------+----------------------------+----------------|
|   |              |                            |                |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|N з/п|           Показники               |      Значення        |
|     |                                   |----------------------|
|     |                                   |на початок| на кінець |
|     |                                   | періоду  |  періоду  |
|-----+-----------------------------------+----------+-----------|
|1.   |Вартість активів, що перебувають у |          |           |
|     |довірчому управлінні, тис. грн.    |          |           |
|-----+-----------------------------------+----------+-----------|
|1.1. |Грошовими коштами,                 |          |           |
|-----+-----------------------------------+----------+-----------|
|     |у тому числі фізичних осіб         |          |           |
|-----+-----------------------------------+----------+-----------|
|1.2. |Цінними паперами, за номіналом,    |          |           |
|-----+-----------------------------------+----------+-----------|
|     |у тому числі фізичних осіб         |          |           |
|-----+-----------------------------------+----------+-----------|
|1.3. |Іншим майном,                      |          |           |
|-----+-----------------------------------+----------+-----------|
|     |у тому числі фізичних осіб         |          |           |
|-----+-----------------------------------+----------+-----------|
|2.   |Кількість довірителів (осіб),      |          |           |
|-----+-----------------------------------+----------+-----------|
|     |у тому числі фізичних осіб         |          |           |
|-----+-----------------------------------+----------+-----------|
|3.   |Вартість активів, що перебувають в |          |           |
|     |управлінні за видами довірчих      |          |           |
|     |послуг (тис. грн.)                 |          |           |
|-----+-----------------------------------+----------+-----------|
|3.1. |Розпорядження грошовими коштами,   |          |           |
|-----+-----------------------------------+----------+-----------|
|     |у тому числі фізичних осіб         |          |           |
|-----+-----------------------------------+----------+-----------|
|3.2. |Управління цінними паперами,       |          |           |
|-----+-----------------------------------+----------+-----------|
|     |у тому числі фізичних осіб         |          |           |
|-----+-----------------------------------+----------+-----------|
|3.3. |Управління іншим майном,           |          |           |
|-----+-----------------------------------+----------+-----------|
|     |у тому числі фізичних осіб         |          |           |
------------------------------------------------------------------
             Інформація про цінні папери в управлінні
------------------------------------------------------------------
|Номер|Тип, вид та|  Найменування  | Код за |Кількість|Номінальна|
|з/п  | категорія |емітента цінних | ЄДРПОУ | ЦП, шт. | вартість |
|     |  цінних   |     паперів    |емітента|         |одного ЦП,|
|     |  паперів  |                |        |         |   грн.   |
|-----+-----------+----------------+--------+---------+----------|
|     |           |                |        |         |          |
------------------------------------------------------------------
 Керівник        ________________________________       (П. І. Б.)
                            (підпис)
     М. П.
 Головний бухгалтер   _______________________________   (П. І. Б.)
                                 (підпис)

Додаток 11
до Порядку надання звітності
фінансовими компаніями
і юридичними особами -
суб'єктами господарювання,
які за своїм правовим
статусом не є фінансовими
установами, але мають
визначену законами
та нормативно-правовими
актами Держфінпослуг
можливість надавати окремі
види фінансових послуг

ІНФОРМАЦІЯ

про платіжну організацію платіжної системи

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
                     (скорочене найменування)
 за період з ______________________ до ___________________________
 Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: _________________________________
 Дата затвердження правил платіжної системи: "___"_______20__ року
 Реєстраційний номер документа, яким затверджені правила: ________
             Інформація про членів платіжної системи,
              частиною якої є платіжна організація:
------------------------------------------------------------------
|   Скорочене   |Ідентифіка- |Місцезнаходження | Номер ліцензії  |
| найменування  | ційний код |                 |НБУ/Держфінпослуг|
|               | за ЄДРПОУ  |                 |                 |
|---------------+------------+-----------------+-----------------|
|               |            |                 |                 |
------------------------------------------------------------------
       Інформація про розрахунковий банк платіжної системи:
------------------------------------------------------------------
|    Скорочене    |Ідентифіка- |Місцезнаходження |Номер ліцензії |
|  найменування   | ційний код |                 |      НБУ      |
|                 | за ЄДРПОУ  |                 |               |
|-----------------+------------+-----------------+---------------|
|                 |            |                 |               |
------------------------------------------------------------------
        Платіжні картки, які емітовані та використовуються
                   членами в платіжній системі:
------------------------------------------------------------------
|Усього випущено, од.              |                             |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Перебуває в обігу, од.            |                             |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Дію призупинено, од.              |                             |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Анульовано карток, од.            |                             |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Загальний обсяг грошових коштів на|                             |
|рахунках користувачів системи на  |                             |
|кінець періоду,тис. грн.          |                             |
------------------------------------------------------------------
       Загальний обсяг проведення розрахунків за допомогою
                 платіжних карток даної системи:
------------------------------------------------------------------
|Загальний обсяг розрахунків за   |                              |
|допомогою системи, тис. грн.     |                              |
|---------------------------------+------------------------------|
|- За персоніфікованими           |                              |
|електронними гаманцями, тис. грн.|                              |
|---------------------------------+------------------------------|
|- За електронними чеками,        |                              |
|тис. грн.                        |                              |
|---------------------------------+------------------------------|
|- За неперсоніфікованими         |                              |
|електронними гаманцями, тис. грн.|                              |
------------------------------------------------------------------
 Помилкових транзакцій за період: ________________________________
 На загальну суму, тис. грн.: ____________________________________
                            Інформація
                   про члена платіжної системи
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
                     (скорочене найменування)
 Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: _________________________________
 Дата укладання договору про вступ до платіжної системи:
 "___"___________ 20__ року
 Дата укладання    договору   про    обслуговування    розрахунків
 платіжними картками в платіжній системі між процесинговим центром
 і розрахунковим банком (у разі, якщо член системи є банком):
 "___"___________ 20__ року
            Загальний обсяг обслуговування розрахунків
         членом платіжної системи за допомогою платіжних
                      карток даної системи:
------------------------------------------------------------------
|Загальний обсяг розрахунків за       |                          |
|допомогою системи, тис. грн.         |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|- За персоніфікованими електронними  |                          |
|гаманцями, тис. грн.                 |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|- За електронними чеками, тис. грн.  |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|- За неперсоніфікованими електронними|                          |
|гаманцями, тис. грн.                 |                          |
------------------------------------------------------------------
 Помилкових транзакцій за період: ________________________________
 На загальну суму, тис. грн.: ____________________________________
 Сума відшкодувань, тис. грн.: ___________________________________
           Дані про емітовані платіжні картки (у разі,
            якщо член платіжної системи є емітентом):
------------------------------------------------------------------
|Усього випущено, од.            |                               |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Перебуває в обігу, од.          |                               |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Анульовано, од.                 |                               |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Дію призупинено, од.            |                               |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Загальний обсяг грошових коштів |                               |
|на рахунках користувачів системи|                               |
|на кінець періоду, тис. грн.    |                               |
------------------------------------------------------------------
 Видано карток:
 фізичним особам, од. ____________________________________________
 корпоративних карток, од. _______________________________________
 кількість укладених договорів обслуговування підприємств (у разі,
 якщо член платіжної системи є еквайром) , од. __________________.
 Керівник        ________________________________       (П. І. Б.)
                            (підпис)
     М. П.
 Головний бухгалтер   _______________________________   (П. І. Б.)
                                 (підпис)

Додаток 12
до Порядку надання звітності
фінансовими компаніями
і юридичними особами -
суб'єктами господарювання,
які за своїм правовим
статусом не є фінансовими
установами, але мають
визначену законами
та нормативно-правовими
актами Держфінпослуг
можливість надавати окремі
види фінансових послуг

ІНФОРМАЦІЯ

про клірингову установу

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
                     (скорочене найменування)
 Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: _________________________________
 Дата реєстрації клірингової установи: "___" ___________ 20__ року
 Види клірингу, що здійснюються:
 кліринг цінних паперів                 так/ні
 кліринг у платіжній системі            так/ні
    Інформація щодо наявних ліцензій на здійснення діяльності
------------------------------------------------------------------
|   Вид клірингу    |   Номер   |  Орган, яким  |   Дата видачі  |
|                   | ліцензії/ |  було надано  |ліцензії/дозволу|
|                   |  дозволу  |ліцензію/дозвіл|                |
|-------------------+-----------+---------------+----------------|
|кліринг цінних     |           |               |                |
|паперів            |           |               |                |
|-------------------+-----------+---------------+----------------|
|кліринг у платіжній|           |               |                |
|системі            |           |               |                |
------------------------------------------------------------------
               Інформація про обсяги надання послуг
 Обсяги операцій за період з "___" ___________ 20__ року
 до "___" ___________ 20__ року
------------------------------------------------------------------
|    Вид    |Загальний обсяг|Загальна |  Загальна  |  Кількість  |
| клірингу  |послуг з даного|кількість| кількість  |контрагентів-|
|           | виду клірингу |договорів|контрагентів|нерезидентів |
|           |  (тис. грн.)  |         |            |             |
|-----------+---------------+---------+------------+-------------|
|кліринг    |               |         |            |             |
|цінних     |               |         |            |             |
|паперів    |               |         |            |             |
|-----------+---------------+---------+------------+-------------|
|кліринг у  |               |         |            |             |
|платіжній  |               |         |            |             |
|системі    |               |         |            |             |
------------------------------------------------------------------
 Керівник        ________________________________       (П. І. Б.)
                            (підпис)
     М. П.
 Головний бухгалтер   _______________________________   (П. І. Б.)
                                 (підпис)

Додаток 13
до Порядку надання звітності
фінансовими компаніями
і юридичними особами -
суб'єктами господарювання,
які за своїм правовим
статусом не є фінансовими
установами, але мають
визначену законами
та нормативно-правовими
актами Держфінпослуг
можливість надавати окремі
види фінансових послуг

ДОВІДКА

про обсяги та кількість наданих фінансових послуг за договорами позики (кредиту)

 Найменування фінансової компанії (юридичної особи) ______________
 Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ фінансової компанії
 (юридичної особи) _______________________________________________
 за період з ________________________ до _________________________
------------------------------------------------------------------
|Показник діяльності         |Кількість        |Загальний обсяг  |
|                            |(шт.)            |(тис. грн.)      |
|                            |-----------------+-----------------|
|                            |укладено|виконано|укладено|виконано|
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|1. Договорів позики         |        |        |        |        |
|(кредиту), у тому числі:    |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|1.1. З юридичними особами, у|        |        |        |        |
|тому числі:                 |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|позики коштами              |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|позики фінансовими активами |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|кредиту                     |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|міжнародні договори з них:  |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|договори експорту           |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|договори імпорту            |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|1.2. З фізичними особами -  |        |        |        |        |
|суб'єктами підприємницької  |        |        |        |        |
|діяльності, у тому числі:   |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|позики коштами              |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|позики фінансовими активами |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|кредиту                     |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|міжнародні договори з них:  |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|договори експорту           |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|договори імпорту            |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|2. Договори позики (кредиту)|        |        |        |        |
|за галузями (тис. грн.):    |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|будівництво                 |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|добувна промисловість       |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|легка промисловість         |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|машинобудування             |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|металургія                  |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|сільське господарство       |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|сфера послуг                |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|транспорт                   |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|харчова промисловість       |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|хімічна промисловість       |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|інші                        |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|3. Джерела фінансування     |        |        |        |        |
|послуг з надання позики     |        |        |        |        |
|(кредиту) за звітний період |        |        |        |        |
|(тис. грн.):                |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|власні кошти                |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|банківські кредити          |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|позичкові кошти юридичних   |        |        |        |        |
|осіб                        |        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|залучені кошти фізичних осіб|        |        |        |        |
|----------------------------+--------+--------+--------+--------|
|інші джерела                |        |        |        |        |
------------------------------------------------------------------
 Керівник        ________________________________       (П. І. Б.)
                            (підпис)
     М. П.
 Головний бухгалтер   _______________________________   (П. І. Б.)
                                 (підпис)

Додаток 14
до Порядку надання звітності
фінансовими компаніями
і юридичними особами -
суб'єктами господарювання,
які за своїм правовим
статусом не є фінансовими
установами, але мають
визначену законами
та нормативно-правовими
актами Держфінпослуг
можливість надавати окремі
види фінансових послуг
                                    Титульний аркуш
                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
 Інформацію підтверджую.  ----------------------------------------
 Відомості, зазначені в   |Посада         |                      |
 електронній формі, що    |---------------+----------------------|
 додається, відповідають  |Прізвище, ім'я,|                      |
 даним паперової форми    |по батькові    |                      |
 звіту.                   |---------------+----------------------|
                          |Підпис         |                      |
                          |---------------+----------------------|
                          |Дата           |  "__" _______200_ р. |
                          ----------------------------------------
                                         М. П.
                          ----------------------------------------
                          |Контактна особа з питань складеної    |
                          |інформації                            |
                          |--------------------------------------|
                          |Прізвище, ім'я,      |                |
                          |по батькові          |                |
                          |---------------------+----------------|
                          |Посада               |                |
                          |---------------------+----------------|
                          |Підрозділ            |                |
                          |---------------------+----------------|
                          |Телефон із           |                |
                          |зазначенням коду ММТЗ|                |
                          ----------------------------------------

ІНФОРМАЦІЯ

юридичної особи за _____ квартал _______ року

------------------------------------------
|Складено на дату|"__" __________ 200_ р.|
------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Скорочене найменування    |                                     |
|юридичної особи           |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|Ідентифікаційний код за   |                                     |
|ЄДРПОУ                    |                                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|Серія та номер Довідки про|               |                     |
|взяття на облік юридичної |               |                     |
|особи                     |               |                     |
|--------------------------+-------------------------------------|
|Вид фінансової послуги    |                                     |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Інформацію прийнято                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада             |                      |Реєстраційний  |     |
|                   |                      |номер          |     |
|-------------------+----------------------+---------------------|
|Прізвище, ім'я, по |                      |Примітки             |
|батькові працівника|                      |---------------------|
|Держфінпослуг      |                      |                     |
|-------------------+----------------------|                     |
|Дата прийняття     |"__"_________200_ року|                     |
|інформації         |                      |                     |
|-------------------+----------------------|                     |
|Підпис             |                      |                     |
------------------------------------------------------------------