04.03.2003 N 5-4/4
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
16 травня 2003 р.
за N 376/7697
Голова правління
Пенсійного фонду України
Голова правління
Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві
та професійних захворювань України
|
Б.Зайчук
Г.Ольховець
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Постанова правління
Пенсійного фонду України,
правління Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
України
04.03.2003 N 5-4/4
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
16 травня 2003 р.
за N 376/7697
Начальник управління
виконання бюджету
Пенсійного фонду України
Начальник управління відшкодування
шкоди потерпілим центрального апарату
виконавчої дирекції Фонду
соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та
професійних захворювань України
|
Т.П.Куваєва
Т.В.Абрамова
|
Додаток 1
до пункту 5 Порядку
Подається:
управліннями Пенсійного фонду
України в районах, містах і
районах у містах - відділенням
виконавчої дирекції Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на виробництві
та професійного захворювання
України в районах та містах
обласного значення -
до 10 числа місяця,
наступного за звітним
Відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань
України в ___________________ районі, місті обласного значення
__________________ області
Управління Пенсійного фонду України в ______________ районі,
місті і районі в місті
------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | N |Ідентифі-| Прізвище,|Місце |Група | Загальна сума витрат, що підлягає відшкодуванню, грн.|
|з/п|осо- |каційний |ім'я та по|прожи-|інва- |-------------------------------------------------------|
| |бово-| номер | батькові |вання |лід- | Усього | у тому числі: |
| |го | ДРФО | | |ності | |-------------------------------------------|
| |ра- | | | | | |основний|щомісячна|допомога на |витрати на|
| |хунку| | | | | |розмір |цільова |поховання в |виплату та|
| | | | | | | |пенсії |грошова |частині, що |доставку |
| | | | | | | | |допомога |підлягає |пенсій |
| | | | | | | | |на про- |відшкодуванню| |
| | | | | | | | |життя |відповідно до| |
| | | | | | | | | |пункту 4 | |
| | | | | | | | | |Порядку | |
|---+-----+---------+----------+------+------+-----------+--------+---------+-------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |7=8+9+10+11| 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | | |
|---+-----+---------+----------+------+------+-----------+--------+---------+-------------+----------|
| | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Начальник управління
Пенсійного фонду України
в _______________ районі,
місті і районі у місті ________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
"___" ____________ 200_ р. М.П.
Додаток 2
до пункту 5 Порядку
Подається:
управліннями Пенсійного фонду
України в районах, містах і
районах у містах - відділенням
виконавчої дирекції Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на виробництві
та професійного захворювання
України в районах, містах
обласного значення -
до 10 числа місяця,
наступного за звітним
Відділенню виконавчої дирекції Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань
України у ____________________ районі, місті обласного значення
_______________ області
Управління Пенсійного фонду України в _____________ районі,
місті і районі в місті
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, ім'я, | Місце проживання | Дата | Дата |
|з/п | по батькові | | смерті | вибуття з |
| | | | | інших |
| | | | | причин |
|----+-----------------+------------------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----+-----------------+------------------+----------+-----------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Начальник управління
Пенсійного фонду України
в районі, місті та
районі у місті ________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
"___" ____________ 200__ р.
М.П.
Додаток 3
до пункту 5 Порядку
Подається:
Управліннями Пенсійного фонду
України в районах, містах і
районах у містах - головним
управлінням Пенсійного фонду
України в Автономній Республіці
Крим, областях, містах Києві та
Севастополі -
до 15 числа місяця,
наступного за звітним;
відділеннями виконавчої дирекції
Фонду соціального страхування від
нещасних випадків на виробництві
та професійних захворювань України
в районах, містах обласного
значення - управлінням виконавчої
дирекції Фонду соціального
страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних
захворювань України в Автономній
Республіці Крим, областях, містах
Києві та Севастополі -
до 15 числа місяця,
наступного за звітним
Управління Пенсійного фонду України в ___________________
районі, місті і районі в місті ______________ області в особі:
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
підготувало списки осіб, яким виплачено пенсії по інвалідності
внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного
захворювання та пенсії у зв'язку з втратою годувальника, який
помер внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного
захворювання, у __________ місяці 200_ року у кількості
____________ осіб.
(грн.)
------------------------------------------------------------------
|Сума виплачених пенсій (основний розмір) | |
|----------------------------------------------------+-----------|
|Сума виплаченої щомісячної цільової грошової | |
|допомоги на прожиття | |
|----------------------------------------------------+-----------|
|Сума витрат з виплати і доставки пенсій | |
|----------------------------------------------------+-----------|
|Сума допомоги на поховання, виплаченої сім'ї | |
|померлого або особі, яка здійснила поховання особи, | |
|яка отримувала пенсію по інвалідності внаслідок | |
|нещасного випадку на виробництві або професійного | |
|захворювання, у частині, що підлягає відшкодуванню | |
|відповідно до пункту 4 Порядку | |
|----------------------------------------------------+-----------|
|Загальна сума витрат, що підлягає відшкодуванню | |
------------------------------------------------------------------
Відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань
України в ______________________ районі (місті обласного значення)
_____________ області в особі: ___________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
перевірило та прийняло до заліку список осіб, яким виплачено
пенсії по інвалідності внаслідок нещасного випадку на виробництві
або професійного захворювання та пенсії у зв'язку з втратою
годувальника, який помер внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання, у ______________ місяці
200_ року у кількості __________ осіб.
(грн.)
------------------------------------------------------------------
|Сума виплачених пенсій (основний розмір) | |
|----------------------------------------------------+-----------|
|Сума виплаченої щомісячної цільової грошової | |
|допомоги на прожиття | |
|----------------------------------------------------+-----------|
|Сума витрат з виплати і доставки пенсій | |
|----------------------------------------------------+-----------|
|Сума допомоги на поховання, виплаченої сім'ї | |
|померлого або особі, яка здійснила поховання особи, | |
|яка отримувала пенсію по інвалідності внаслідок | |
|нещасного випадку на виробництві або професійного | |
|захворювання, у частині, що підлягає відшкодуванню | |
|відповідно до пункту 4 Порядку | |
|----------------------------------------------------+-----------|
|Загальна сума витрат, що підлягає відшкодуванню | |
------------------------------------------------------------------
Начальник управління Начальник відділення виконавчої
Пенсійного фонду України в дирекції Фонду соціального
районі, місті і районі у страхування від нещасних випадків
місті на виробництві та професійних
захворювань України в районі,
місті обласного значення
________ __________________ ________ _______________________
(підпис) (прізвище, ім'я, (підпис) (прізвище, ім'я,
по батькові) по батькові)
"___" ____________ 200_ р. "___" ____________ 200_ р.
М.П. М.П.
Додаток 4
до пункту 6 Порядку
Подається:
Головними управліннями Пенсійного
фонду України в Автономній
Республіці Крим, областях, містах
Києві та Севастополі - Пенсійному
фонду України -
до 20 числа місяця,
наступного за звітним;
Управліннями виконавчої дирекції
Фонду соціального страхування від
нещасних випадків на виробництві
та професійного захворювання
України в Автономній Республіці
Крим, областях, містах Києві
та Севастополі - Фонду соціального
страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних
захворювань України -
до 20 числа місяця,
наступного за звітним
------------------------------------------------------------------
|Кількість|Загальна | у тому числі: |
| осіб |сума вит- |-------------------------------------------|
| |рат, що |основний|щомісячна |допомога на |витрати |
| |підлягає |розмір |цільова |поховання в |на вип- |
| |відшкоду- |пенсії |грошова |частині, що |лату та |
| |ванню, | |допомога на|підлягає |доставку|
| |грн. | |прожиття |відшкодуванню|пенсій |
| |2=3+4+5+6 | | |відповідно до| |
| | | | |пункту 4 | |
| | | | |Порядку | |
|---------+----------+--------+-----------+-------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---------+----------+--------+-----------+-------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Начальник головного Начальник управління виконавчої
управління Пенсійного фонду дирекції Фонду соціального
України в Автономній страхування від нещасних випадків
Республіці Крим, областях, на виробництві та професійних
містах Києві та Севастополі захворювань України в Автономній
Республіці Крим, областях,
містах Києві та Севастополі
________ __________________ ________ _______________________
(підпис) (прізвище, ім'я, (підпис) (прізвище, ім'я,
по батькові) по батькові)
"___" ____________ 200_ р. "___" ____________ 200_ р.
М.П. М.П.
Додаток 5
до пункту 8 Порядку
Пенсійний фонд України в особі ______________________________
(заступник Голови правління
Пенсійного фонду України)
та Фонд соціального страхування від нещасних випадків на
виробництві та професійних захворювань України в особі
__________________________________________________________________
(заступник директора виконавчої дирекції Фонду соціального
__________________________________________________________________
страхування від нещасних випадків на виробництві та
__________________________________________________________________
професійних захворювань України)
засвідчують, що за ____________ місяць 200_ р. Пенсійному фонду
України проведено відшкодування витрат, пов'язаних з виплатою
пенсій по інвалідності внаслідок нещасного випадку на виробництві
або професійного захворювання та пенсій у зв'язку із втратою
годувальника, який помер внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання в таких обсягах:
(грн.)
------------------------------------------------------------------
|Заборгованість з відшкодування витрат на початок | |
|звітного місяця | |
|----------------------------------------------------+-----------|
|Загальна сума витрат, що підлягає відшкодуванню | |
|Пенсійному фонду України, усього | |
|----------------------------------------------------+-----------|
|Відшкодовано Фондом соціального страхування від | |
|нещасних випадків на виробництві та професійних | |
|захворювань України Пенсійному фонду України, усього| |
|----------------------------------------------------+-----------|
|Заборгованість з відшкодування витрат | |
|на ____________ місяця 200_ р. | |
------------------------------------------------------------------
Заступник Голови правління Заступник директора виконавчої
Пенсійного фонду України дирекції Фонду соціального
страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних
захворювань України
________ __________________ ________ _______________________
(підпис) (прізвище, ім'я, (підпис) (прізвище, ім'я,
по батькові) по батькові)
"___" ____________ 200_ р. "___" ____________ 200_ р.
М.П. М.П.
Додаток 6
до пункту 9 Порядку
Подається:
управліннями Пенсійного фонду
України в районах, містах і
районах у містах - відділенням
виконавчої дирекції Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на виробництві
та професійних захворювань України
в районах, містах обласного
значення -
до 10 числа місяця,
наступного за звітним
Відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань
України в __________________ районі, місті обласного значення
_________________ області
Управління Пенсійного фонду України в ___________ районі,
місті і районі в місті
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | N |Ідентифіка-| Прізвище,| Місце | Сума | у тому числі: | Сума |Прізвище, |
|з/п |особового | ційний | ім'я, по |проживання|пенсії, яку |------------------| виплаченої |ім'я, по |
| | рахунку |номер ДРФО | батькові |померлого | отримував |основний|Щомісячна| допомоги на |батькові, |
| |померлого |померлого |померлого |пенсіонера| пенсіонер |розмір | цільова | поховання у |місце прожи- |
| |пенсіонера|пенсіонера |пенсіонера| |за рахунок |пенсії | грошова | частині, що |вання особи, |
| | | | | | коштів | |допомога | підлягає |яка отримала |
| | | | | | Фонду | | на |відшкодуванню|допомогу на |
| | | | | |соціального | |прожиття |відповідно до|поховання, |
| | | | | |страхування | | | пункту 4 |N та серія |
| | | | | | від | | | Порядку, |паспорта, ким|
| | | | | | нещасних | | | грн. |виданий, |
| | | | | |випадків на | | | |коли, іденти-|
| | | | | |виробництві,| | | |фікаційний |
| | | | | | грн. | | | |номер ДРФО |
|----+----------+-----------+----------+----------+------------+--------+---------+-------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|----+----------+-----------+----------+----------+------------+--------+---------+-------------+-------------|
| | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Начальник управління Пенсійного
фонду України в _______________
районі, місті і районі у місті ________ _________________
(підпис) (прізвище, ім'я,
"___" ___________ 200__ р. по батькові)
М.П.
Додаток 7
до пункту 10 Порядку
Управління Пенсійного фонду України
в _________________________ районі,
місті і районі в місті
___________________________________
(Автономної Республіки Крим, області,
містах Києві та Севастополі)
N ___ "___" __________ 200_ р.
Видана сім'ї померлого в особі ______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
N та серія паспорта, ким виданий)
або особі, яка здійснила поховання _______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
N та серія паспорта, ким виданий)
для пред'явлення відділенню виконавчої дирекції Фонду соціального
страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних
захворювань України в __________ районі, місті обласного значення
Сума виплаченої допомоги на поховання померлого пенсіонера
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, N особового рахунку)
який отримував пенсію по інвалідності внаслідок нещасного випадку
на виробництві або професійного захворювання або пенсію у зв'язку
із втратою годувальника, який помер внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання, у частині, що підлягає
відшкодуванню Фондом соціального страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань України, становить
___________ грн. (___________________ грн.).
(словами)
Начальник управління Пенсійного
фонду України в _______________
районі, місті і районі у місті ________ _________________
(підпис) (прізвище, ім'я,
"___" ___________ 200__ р. по батькові)
М.П.