21.08.2019 № 2627/5
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
23 серпня 2019 р.
за № 964/33935
Перший заступник Міністра
|
О. Сукманова
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
юстиції України
21 серпня 2019 року № 2627/5
Розділ I. Загальні відомості
|
|||
1
|
|
||
|
|||
|
|||
|
|||
|
|||
(прізвище, ім’я, по батькові боржника, дата його народження, реєстраційний номер облікової картки
платника податків або серія і номер паспорта / номер паспорта у формі картки (ID) (для фізичних осіб,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки
платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті), громадянство)
|
|||
2
|
Зареєстроване місце проживання/перебування:
|
||
|
|||
|
|||
|
|||
(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, корпусу, квартири боржника)
|
|||
3
|
Місце фактичного проживання:
|
||
|
|||
|
|||
|
|||
(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, корпусу, квартири боржника)
|
|||
4
|
Місце роботи:
|
||
|
|||
|
|||
|
|||
(найменування, адреса підприємства, установи, організації, посада)
|
|||
5
|
Додаткові відомості:
|
||
|
|||
|
|||
(контактний номер телефону, адреса електронної пошти (за наявності))
|
|||
6
|
Найменування господарського суду, до якого подається Декларація:
|
||
|
|||
|
|||
|
|||
7
|
Дані про членів сім’ї боржника:
|
||
Ступінь зв’язку
|
Прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, громадянство
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія і номер паспорта / номер паспорта у формі картки (ID) (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ II. Відомості про доходи та інші грошові виплати боржника та членів його сім’ї з усіх джерел в Україні, у тому числі одержані (нараховані) за межами України
|
||||
Перелік доходів
|
Сума одержаного (нарахованого) доходу за рік
|
Джерело доходу
(у т. ч. за межами України)
|
||
боржника
|
сукупна сума доходів членів сім’ї
|
|||
8
|
Заробітна плата
|
|
|
|
9
|
Пенсія
|
|
|
|
10
|
Стипендія
|
|
|
|
11
|
Дивіденди, проценти
|
|
|
|
12
|
Спадщина
|
|
|
|
13
|
Дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна
|
|
|
|
14
|
Дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав
|
|
|
|
15
|
Дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна
|
|
|
|
16
|
Інші види доходів / грошові виплати
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ III. Відомості про нерухоме майно боржника та членів його сім’ї
|
||||
А. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування боржника
|
||||
Перелік об’єктів
|
Місцезнаходження об’єкта, у т. ч. за межами України (країна, адреса)
|
Інформація щодо прав на об’єкт (право власності, оренда, інше право користування)
|
Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою
|
|
17
|
Земельні ділянки
|
|
|
|
18
|
Житлові будинки
|
|
|
|
19
|
Квартири
|
|
|
|
20
|
Садовий (дачний) будинок
|
|
|
|
21
|
Гаражі
|
|
|
|
22
|
Інше нерухоме майно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї боржника
|
|||||
Перелік об’єктів
|
Прізвища та ініціали членів сім’ї
|
Місцезнаходження об’єкта, у т. ч. за межами України (країна, адреса)
|
Інформація щодо прав на об’єкт (право власності, оренда, інше право користування)
|
Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою
|
|
23
|
Земельні ділянки
|
|
|
|
|
24
|
Житлові будинки
|
|
|
|
|
25
|
Квартири
|
|
|
|
|
26
|
Садовий (дачний) будинок
|
|
|
|
|
27
|
Гаражі
|
|
|
|
|
28
|
Інше нерухоме майно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ IV. Об’єкти незавершеного будівництва, що належать боржнику або членам його сім’ї
|
|||
А. Відомості щодо об’єктів незавершеного будівництва, що належать боржнику
|
|||
Перелік об’єктів
|
Місцезнаходження об’єкта, у т. ч. за межами України (країна, адреса)
|
Інформація щодо об’єкта (об’єкт незавершеного будівництва; об’єкт не прийнято в експлуатацію; об’єкт, право власності на який не зареєстровано в установленому законом порядку)
|
|
29
|
|
|
|
|
|
|
|
Б. Відомості щодо об’єктів незавершеного будівництва, що належать членам сім’ї боржника
|
||||
Перелік об’єктів
|
Прізвища та ініціали членів сім’ї
|
Місцезнаходження об’єкта, у т. ч. за межами України (країна, адреса)
|
Інформація щодо об’єкта (об’єкт незавершеного будівництва; об’єкт не прийнято в експлуатацію; об’єкт, право власності на який не зареєстровано в установленому законом порядку)
|
|
30
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ V. Відомості про рухоме майно боржника та членів його сім’ї
|
|||||
А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування боржника
|
|||||
Перелік транспортних засобів
|
Марка, модель, рік випуску
|
Місцезнаходження або місце зберігання майна, у т. ч. за межами України (країна, адреса)
|
Дата набуття права власності, розмір частки у спільній власності
|
Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою
|
|
31
|
Автомобілі легкові
|
|
|
|
|
32
|
Автомобілі вантажні (спеціальні)
|
|
|
|
|
33
|
Водні засоби
|
|
|
|
|
34
|
Повітряні судна
|
|
|
|
|
35
|
Інші транспортні засоби
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї боржника
|
||||||
Перелік транспортних засобів
|
Прізвища, ініціали членів сім’ї
|
Марка, модель, рік випуску
|
Місцезнаходження або місце зберігання майна, у т. ч. за межами України (країна, адреса)
|
Дата набуття права власності, розмір частки
|
Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою
|
|
36
|
Автомобілі легкові
|
|
|
|
|
|
37
|
Автомобілі вантажні (спеціальні)
|
|
|
|
|
|
38
|
Водні засоби
|
|
|
|
|
|
39
|
Повітряні судна
|
|
|
|
|
|
40
|
Інші транспортні засоби
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ VI. Грошові активи
|
||||
А. Вклади у банках, готівкові кошти та інші активи, що перебувають у власності боржника
|
||||
Вид активу
|
Сума грошових коштів (номінальна вартість активу), валюта
|
Найменування банку чи іншої фінансово-кредитної установи, їх реквізити (у т. ч. за межами України)
|
Номер рахунку (номер договору про зберігання цінностей або надання в майновий найм (оренду) індивідуального банківського сейфа)
|
|
41
|
Готівкові кошти
|
|
|
|
42
|
Кошти на рахунках
|
|
|
|
43
|
Інші цінності
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б. Вклади у банках, готівкові кошти та інші активи, що перебувають у власності членів сім’ї боржника
|
|||||
Вид активу
|
Прізвища, ініціали членів сім’ї
|
Сума грошових коштів (номінальна вартість активу), валюта
|
Найменування банку, іншої фінансово-кредитної установи, їх реквізити (у т. ч. за межами України)
|
Номер рахунку (номер договору про зберігання цінностей або надання в майновий найм (оренду) індивідуального банківського сейфа)
|
|
44
|
Готівкові кошти
|
|
|
|
|
45
|
Кошти на рахунках
|
|
|
|
|
46
|
Інші цінності
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В. Відомості про цінні папери боржника
|
|||
Вид та форма випуску цінних паперів
|
Найменування депозитарної/фінансової установи
(або інше місце зберігання), її реквізити
(у т. ч. за межами України)
|
Кількість цінних паперів, їх номінальна вартість
|
|
47
|
|
|
|
|
|
|
|
Г. Відомості про цінні папери членів сім’ї боржника
|
||||
Прізвища, ініціали членів сім’ї
|
Вид та форма випуску цінних паперів
|
Найменування депозитарної/фінансової установи (або інше місце зберігання) її реквізити (у т. ч. за межами України)
|
Кількість цінних паперів, їх номінальна вартість
|
|
48
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ VII. Цінне рухоме майно боржника та членів його сім’ї (крім транспортних засобів)
|
|||||
А. Відомості про цінне рухоме майно боржника
|
|||||
Вид майна
|
Дата набуття у власність, володіння, користування
|
Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою
|
|||
49
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
Б. Відомості про цінне рухоме майно членів сім’ї боржника
|
|||||
|
Прізвища, ініціали членів сім’ї
|
Вид майна
|
Дата набуття у власність, володіння, користування
|
Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою
|
|
50
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ VIII. Нематеріальні активи
|
|||||
А. Відомості щодо нематеріальних активів боржника
|
|||||
Перелік активів
|
Дата виникнення права (придбання, виробництво, отримання в оренду тощо)
|
Вартість активу на дату виникнення права
|
|||
51
|
|
|
|
||
|
|
|
|
В. Відомості щодо нематеріальних активів членів сім’ї боржника
|
||||
Прізвища, ініціали членів сім’ї
|
Перелік активів
|
Дата виникнення права (придбання, виробництво, отримання в оренду тощо)
|
Вартість активу на дату виникнення права
|
|
52
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ IX. Відомості про частку в статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації боржника та членів його сім’ї
|
|||||||||||||
А. Відомості про частку в статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації боржника
|
|||||||||||||
Розмір частки у статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації
|
Номінальна вартість частки (її частини)
|
Найменування, реквізити товариства, підприємства, організації (у т. ч. за межами України)
|
|||||||||||
53
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
Б. Відомості про частку в статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації членів сім’ї боржника
|
|||||||||||||
Прізвища, ініціали членів сім’ї
|
Розмір частки у статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації
|
Номінальна вартість частки (її частини)
|
Найменування, реквізити товариства, підприємства, організації (у т. ч. за межами України)
|
||||||||||
54
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
Розділ X. Відомості про майно боржника та членів його сім’ї, що передано в заставу (іпотеку) або є обтяженим в інший спосіб
|
|||||||||||||
А. Відомості про майно боржника, що перебуває в заставі (іпотеці) або є обтяженим в інший спосіб
|
|||||||||||||
Назва майна
|
Місцезнаходження майна
|
Вартість майна за останньою грошовою оцінкою
|
Заставодержатель (іпотекодержатель)/обтяжувач, найменування / П. І. Б., реквізити
|
||||||||||
55
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
Б. Відомості про майно членів сім’ї боржника, що передано в заставу (іпотеку) або є обтяженим в інший спосіб
|
|||||||||||||
Прізвища, ініціали членів сім’ї
|
Назва майна
|
Місцезнаходження майна
|
Вартість майна за останньою грошовою оцінкою
|
Заставодержатель (іпотекодержатель)/ обтяжувач, найменування/ П. І. Б., реквізити
|
|||||||||
56
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
Розділ XI. Відомості про майно і кошти боржника та членів його сім’ї, що перебувають в інших осіб
|
||||||||
А. Відомості про майно і кошти боржника, що перебувають в інших осіб
|
||||||||
Назва майна / кошти
|
Вартість майна за останньою грошовою оцінкою, сума коштів (валюта)
|
Місцезнаходження майна
|
Дані про осіб, у яких перебувають майно та/або кошти
|
|||||
57
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
Б. Відомості про майно і кошти членів сім’ї боржника, що перебувають в інших осіб
|
||||||||
Прізвища, ініціали членів сім’ї
|
Назва майна/кошти
|
Вартість майна за останньою грошовою оцінкою, сума коштів (валюта)
|
Місцезнаходження майна
|
Дані про осіб, у яких перебувають майно та/або кошти
|
||||
58
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Розділ XII. Відомості про майно та кошти, належні боржнику та членам його сім’ї від інших осіб
|
||||||||
А. Відомості про майно та кошти, належні боржнику від інших осіб
|
||||||||
Назва майна, вид грошового зобов’язання
|
Вартість майна, сума грошового зобов’язання (валюта)
|
Місцезнаходження майна
|
Дані про осіб, у яких перебувають майно та/або кошти
|
|||||
59
|
||||||||
|
||||||||
Б. Відомості про майно та кошти, належні членам сім’ї боржника від інших осіб
|
||||||||
Прізвища, ініціали членів сім’ї
|
Назва майна, вид грошового зобов’язання
|
Вартість майна, сума грошового зобов’язання (валюта)
|
Місцезнаходження майна
|
Дані про осіб, у яких перебувають майно та/або кошти
|
||||
60
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Розділ XIII. Відомості про майно, яким боржник та члени його сім’ї володіють спільно з іншими особами
|
||||||||||||
А. Відомості про майно, яким боржник володіє спільно з іншими особами
|
||||||||||||
Назва майна
|
Вартість майна за останньою грошовою оцінкою
|
Місцезнаходження майна
|
Дані про співвласників
|
|||||||||
61
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
Б. Відомості про майно, яким члени сім’ї боржника володіють спільно з іншими особами
|
||||||||||||
Прізвища, ініціали членів сім’ї
|
Назва майна
|
Вартість майна за останньою грошовою оцінкою
|
Місцезнаходження майна
|
Дані про співвласників
|
||||||||
62
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
Розділ XIV. Відомості про фінансові зобов’язання боржника та членів його сім’ї та інші витрати, у тому числі за межами України
|
||||||||||||
Перелік фінансових зобов’язань та витрат
|
Загальна сума (за рік)
|
|||||||||||
|
боржника
|
членів сім’ї
|
||||||||||
усього
|
у т. ч. за межами України
|
усього
|
у т. ч. за межами України
|
|||||||||
63
|
Погашення основної суми позики (кредиту)
|
|
|
|
|
|||||||
64
|
Погашення суми процентів за позикою (кредитом)
|
|
|
|
|
|||||||
65
|
Добровільне страхування
|
|
|
|
|
|||||||
66
|
Недержавне пенсійне забезпечення
|
|
|
|
|
|||||||
67
|
Інші грошові зобов’язання
|
|
|
|
|
|||||||
68
|
Витрати на придбання майна, товарів або оплату послуг
|
|
|
|
|
|||||||
69
|
Витрати на утримання майна
|
|
|
|
|
|||||||
70
|
Витрати на побутові потреби
|
|
|
|
|
|||||||
71
|
Інші грошові витрати
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
_______________________
(дата)
|
_____________________________
(ініціали, прізвище)
|
__________
Примітки:
|
1. Декларація про майновий стан боржника у справі про неплатоспроможність (далі - декларація) заповнюється фізичною особою або фізичною особою - підприємцем (далі - боржник).
2. Боржник подає декларацію за три роки (за кожен рік окремо), що передували поданню до суду заяви про відкриття провадження у справі про неплатоспроможність.
3. Декларація повинна містити інформацію щодо майна, доходів та витрат боржника і членів його сім’ї, що перевищують 30 розмірів мінімальної заробітної плати, встановленої законом на 01 січня календарного року, за який подається декларація.
4. Декларація заповнюється власноруч або з використанням засобів комп’ютерної техніки українською мовою та не повинна містити виправлень, підчисток, помарок, дописок і закреслень.
5. Декларація заповнюється і підписується особисто боржником із зазначенням дати її складання та подається до господарського суду у паперовому вигляді або засобами електронного зв’язку в електронній формі з дотриманням вимог законів щодо електронного документообігу із застосуванням власного кваліфікованого електронного підпису.
6. У розділі І "Загальні відомості" декларації боржник зазначає адресу реєстрації місця проживання/перебування та адресу місця фактичного його проживання, якщо ця адреса не збігається з адресою реєстрації місця його проживання. Якщо адреса реєстрації місця проживання/перебування збігається з адресою місця фактичного проживання, у відповідному рядку декларації зазначається "Збігається з адресою реєстрації місця проживання/перебування".
7. Під членами сім’ї боржника розуміються особи, які перебувають у шлюбі з боржником (у тому числі, якщо шлюб розірвано протягом трьох років до дня подання декларації), а також їхні діти, у тому числі повнолітні, батьки, особи, які перебувають під опікою чи піклуванням боржника, інші особи, які спільно з ним проживають, пов’язані спільним побутом, мають взаємні права та обов’язки (крім осіб, взаємні права та обов’язки яких з боржником не мають характеру сімейних), у тому числі особи, які спільно проживають, але не перебувають у шлюбі.
8. Відомості щодо реєстраційного номера облікової картки платника податків або серії та номера паспорта / номера паспорта у формі картки (ID) членів сім’ї боржника, що зазначаються в декларації, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягають відображенню у відкритому доступі.
9. Боржник за розділами декларації зазначає всю інформацію про членів сім’ї, яка йому відома та яку він може отримати з офіційних джерел (правовстановлювальні документи, відповідні державні реєстри). Якщо член сім’ї не надав боржнику інформацію і така інформація не може бути отримана ним з офіційних джерел, у відповідному рядку декларації зазначається "Член сім’ї не надав інформацію".
10. У разі відсутності майна та/або коштів у боржника або членів його сім’ї у відповідному рядку декларації проставляється прочерк "-".
11. У декларації зазначається вартість майна боржника та членів його сім’ї на дату набуття права власності або за останньою грошовою оцінкою. Якщо вартість майна не відома боржнику або членам його сім’ї і її не може бути визначено на підставі правовстановлювальних документів, під час заповнення відповідного рядка декларації зазначається "Не відомо".
12. У декларації зазначаються об’єкти незавершеного будівництва, якщо вони:
1) належать боржнику або членам його сім’ї на праві власності відповідно до Цивільного кодексу України (435-15)
;
2) розташовані на земельних ділянках, що належать боржнику або членам його сім’ї на праві приватної власності, включаючи спільну власність, або передані їм в оренду чи на іншому праві користування, незалежно від правових підстав набуття такого права;
3) повністю або частково побудовані з матеріалів чи за кошти боржника або членів його сім’ї.
13. Вартість майна, активів, доходи та витрати зазначаються у грошовій одиниці України. Доходи, отримані у вигляді валютних цінностей або інших активів, вартість яких виражена в іноземній валюті або міжнародних розрахункових одиницях, у декларації зазначаються у тій валюті, у якій їх було отримано.
14. Відомості щодо фінансових сум (кількості грошей), заокруглюються до гривні.
15. Під цінним рухомим майном розуміються будь-які матеріальні об’єкти, які можуть бути переміщеними без заподіяння їм шкоди (наприклад, ювелірні вироби, персональні або домашні електронні пристрої, одяг, твори мистецтва, антикваріат тощо).
16. До нематеріальних активів включають: авторське та суміжні з ним права (право на літературні, художні, музичні твори, комп’ютерні програми, програми для електронно-обчислювальних машин, компіляції даних (бази даних), виконання, фонограми, відеограми, передачі (програми) організацій мовлення тощо); права користування природними ресурсами (право користування надрами, іншими ресурсами природного середовища, геологічною та іншою інформацією про природне середовище тощо); права на знаки для товарів і послуг (товарні знаки, торгові марки, фірмові найменування тощо); права на об’єкти промислової власності (право на винаходи, розробки, корисні моделі, промислові зразки, сорти рослин, породи тварин, захист від недобросовісної конкуренції тощо); інші нематеріальні активи (право на провадження діяльності, використання економічних та інших привілеїв тощо).
|
Директор Департаменту
з питань правосуддя
та національної безпеки
|
О. Олійник
|