|
29.10.2010 N 1289
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
27 грудня 2010 р.
за N 1349/18644
|
Міністр
|
Ф.Ярошенко
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
фінансів України
29.10.2010 N 1289
-------------------------------------------------------------------------------
| РОЗДІЛ I. Загальні відомості |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|1. __________________________________________________________________________|
| (прізвище, ім'я, по батькові, ідентифікаційний номер згідно із ДРФО |
| або число, місяць та рік народження(*)) |
| |
|2. Місце проживання: |
|_____________________________________________________________________________|
| (поштовий індекс, область, район, населений пункт, |
| |
|_____________________________________________________________________________|
| вулиця, буд., корп., N кв.) |
| |
|3. Займана посада ___________________________________________________________|
|_____________________________________________________________________________|
|_____________________________________________________________________________|
| |
|4. Члени сім'ї(**) та особи, з якими суддя спільно проживає або |
|поєднаний спільним побутом |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|| Ступінь родинного | Прізвище, ініціали | Ідентифікаційний ||
|| зв'язку | | номер згідно із ||
|| | | ДРФО або число, ||
|| | | місяць та рік ||
|| | | народження ||
||----------------------------+--------------------------+-------------------||
|| | | ||
||----------------------------+--------------------------+-------------------||
|| | | ||
||----------------------------+--------------------------+-------------------||
|| | | ||
||----------------------------+--------------------------+-------------------||
|| | | ||
||----------------------------+--------------------------+-------------------||
|| | | ||
||----------------------------+--------------------------+-------------------||
|| | | ||
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| РОЗДІЛ II.А. Доходи, одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні |
| ______________________________________________________________ грн |
| (середньомісячна заробітна плата судді за звітний рік) |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| N | Перелік доходів | Судді |Членів сім'ї та осіб,|
|з/п | | | з якими він спільно |
| | | | проживає або |
| | | | поєднаний спільним |
| | | | побутом |
| | |---------------+---------------------|
| | |сума отриманого| сума отриманого |
| | |(нарахованого) |(нарахованого) доходу|
| | | доходу | |
|----+----------------------------------+---------------+---------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----+----------------------------------+---------------+---------------------|
| 1 |Загальна сума сукупного доходу, | | |
| |у т.ч.: | | |
|----+----------------------------------+---------------+---------------------|
|1.1 |Заробітна плата, а також виплати, | | |
| |одержані (нараховані) декларантом | | |
| |відповідно до умов трудового або | | |
| |цивільно-правового договору, крім | | |
| |зазначених у підпункті 1.2 | | |
|----+----------------------------------+---------------+---------------------|
|1.2 |Дохід від наукової, викладацької | | |
| |та творчої діяльності, авторська | | |
| |винагорода | | |
|----+----------------------------------+---------------+---------------------|
|1.3 |Дивіденди, проценти, роялті та | | |
| |інші виплати за надання у | | |
| |користування об'єктів права | | |
| |інтелектуальної власності | | |
|----+----------------------------------+---------------+---------------------|
|1.4 |Матеріальна допомога | | |
|----+----------------------------------+---------------+---------------------|
|1.5 |Призи, виграші, подарунки | | |
|----+----------------------------------+---------------+---------------------|
|1.6 |Допомога по безробіттю | | |
|----+----------------------------------+---------------+---------------------|
|1.7 |Аліменти | | |
|----+----------------------------------+---------------+---------------------|
|1.8 |Спадщина | | |
|----+----------------------------------+---------------+---------------------|
|1.9 |Сума страхових виплат, страхових | | |
| |відшкодувань, викупних сум та | | |
| |пенсійних виплат, що сплачуються | | |
| |декларанту за договорами | | |
| |страхування, недержавного | | |
| |пенсійного забезпечення та | | |
| |пенсійного вкладу | | |
|----+----------------------------------+---------------+---------------------|
|1.10|Дохід від відчуження рухомого та | | |
| |нерухомого майна | | |
|----+----------------------------------+---------------+---------------------|
|1.11|Дохід від провадження | Х | |
| |підприємницької та незалежної | | |
| |професійної діяльності | | |
|----+----------------------------------+---------------+---------------------|
|1.12|Дохід від відчуження цінних | | |
| |паперів та корпоративних прав | | |
|----+----------------------------------+---------------+---------------------|
|1.13|Дохід від передачі в оренду | | |
| |(строкове володіння та/або | | |
| |користування) майна | | |
|----+----------------------------------+---------------+---------------------|
|1.14|Інші види доходів, не визначені | | |
| |у підпунктах 1.1 - 1.13 | | |
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| РОЗДІЛ II.Б. Доходи, одержані з джерел за межами України |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Судді | Членів сім'ї та осіб, з якими |
| | він спільно проживає або |
| | поєднаний спільним побутом |
|-----------------------------------------+-----------------------------------|
| назва | розмір доходу | назва | розмір доходу |
| країни |--------------------------| країни |--------------------------|
| | в | перерахована | | в | перерахована |
| | іноземній | у грн. | | іноземній | у грн. |
| | валюті | | | валюті | |
|--------------+-----------+--------------+--------+-----------+--------------|
| | | | | | |
|--------------+-----------+--------------+--------+-----------+--------------|
| | | | | | |
|--------------+-----------+--------------+--------+-----------+--------------|
| | | | | | |
|--------------+-----------+--------------+--------+-----------+--------------|
| | | | | | |
|--------------+-----------+--------------+--------+-----------+--------------|
| | | | | | |
|--------------+-----------+--------------+--------+-----------+--------------|
| | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| РОЗДІЛ III. Відомості про нерухоме майно, що перебуває у |
| власності декларанта, та видатки судді на придбання такого майна |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| N |Перелік | Судді | Членів сім'ї та осіб, з |
|з/п|об'єктів| | якими він спільно |
| | | | проживає або поєднаний |
| | | | спільним побутом |
| | |------------------------------------+---------------------------|
| | |місцезнаходження|загальна| сума |місцезнаходження|загальна |
| | | об'єкта | площа |витрат на | об'єкта | площа |
| | | (країна, | (кв.м) |придбання | (країна, | (кв.м) |
| | | адреса) | | (*) | адреса) | |
|---+--------+----------------+--------+----------+----------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+--------+----------------+--------+----------+----------------+----------|
| 1 |Земельні| | | | | |
| |ділянки | | | | | |
|---+--------+----------------+--------+----------+----------------+----------|
| 2 |Житловий| | | | | |
| |будинок | | | | | |
|---+--------+----------------+--------+----------+----------------+----------|
| 3 |Квартира| | | | | |
|---+--------+----------------+--------+----------+----------------+----------|
| 4 |Садовий | | | | | |
| |(дачний)| | | | | |
| |будинок | | | | | |
|---+--------+----------------+--------+----------+----------------+----------|
| 5 |Гараж | | | | | |
|---+--------+----------------+--------+----------+----------------+----------|
| 6 |Інше | | | | | |
| |нерухоме| | | | | |
| |майно | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| РОЗДІЛ IV. Відомості про транспортні засоби, що перебувають |
| у власності декларанта, та видатки судді на придбання таких засобів |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| N | Перелік | Судді |Членів сім'ї та осіб,|
|з/п | | |з якими він спільно |
| | | | проживає або |
| | | |поєднаний спільним |
| | | | побутом |
| | |-----------------------------+---------------------|
| | |марка/ | об'єм | сума |марка/ | об'єм |
| | |модель |циліндрів | витрат |модель | циліндрів |
| | | |двигуна | на | | двигуна |
| | | |(куб.см)/ |придбання| |(куб.см)/ |
| | | |потужність | (*) | |потужність |
| | | | двигуна/ | | | двигуна/ |
| | | |максимальна| | |максимальна |
| | | | злітна | | |злітна маса/ |
| | | | маса/ | | | довжина |
| | | | довжина | | | корпусу |
| | | | корпусу | | | судна |
| | | | судна | | | |
| | | | | | | |
|----+--------------------+-------+-----------+---------+-------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|----+--------------------+-------+-----------+---------+-------+-------------|
| 1 |Автомобілі легкові | | | | | |
|----+--------------------+-------+-----------+---------+-------+-------------|
| 2 |Автомобілі вантажні,| | | | | |
| |спеціальні | | | | | |
|----+--------------------+-------+-----------+---------+-------+-------------|
| 3 |Водні транспортні | | | | | |
| |засоби | | | | | |
|----+--------------------+-------+-----------+---------+-------+-------------|
| 4 |Повітряні судна | | | | | |
|----+--------------------+-------+-----------+---------+-------+-------------|
| 5 |Інші транспортні | | | | | |
| |засоби | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| РОЗДІЛ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери |
| та інші активи, що перебувають у власності декларанта, |
| та видатки судді на придбання таких активів |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| N | Перелік | Судді | Членів сім'ї та осіб, |
| з/п | | | з якими він спільно |
| | | | проживає або поєднаний |
| | | | спільним побутом |
| | |-----------------+-------------------------|
| | |усього | у тому |усього | у тому числі за |
| | | (грн) |числі за | (грн) | кордоном (грн) |
| | | |кордоном | | |
| | | | (грн) | | |
|-----+---------------------------+-------+---------+-------+-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----+---------------------------+-------+---------+-------+-----------------|
| 1 |Сума коштів на рахунках у | | | | |
| |банках та інших фінансових | | | | |
| |установах, у т.ч.: | | | | |
|-----+---------------------------+-------+---------+-------+-----------------|
|1.1 |вкладених у звітному | | | Х | Х |
| |році(*) | | | | |
|-----+---------------------------+-------+---------+-------+-----------------|
| 2 |Номінальна вартість цінних | | | | |
| |паперів, у т.ч.: | | | | |
|-----+---------------------------+-------+---------+-------+-----------------|
|2.1 |придбаних у звітному | | | Х | Х |
| |році(*) | | | | |
|-----+---------------------------+-------+---------+-------+-----------------|
| 3 |Розмір внесків (паїв) до | | | | |
| |статутних (пайових) фондів | | | | |
| |підприємств (організацій), | | | | |
| |у т.ч.: | | | | |
|-----+---------------------------+-------+---------+-------+-----------------|
|3.1 |внесених у звітному | | | Х | Х |
| |році(*) | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| РОЗДІЛ VI. Фінансові зобов'язання декларанта та інші видатки |
| судді, ніж зазначені у розділах III - V |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| N | Перелік фінансових | Судді |Членів сім'ї та осіб, |
| з/п | зобов'язань щодо сплати | | з якими він спільно |
| | | |проживає або поєднаний |
| | | | спільним побутом |
| | |-----------------+-----------------------|
| | |всього | в тому |всього | в тому числі |
| | |(грн) |числі за |(грн) | за кордоном |
| | | |кордоном | | (грн) |
| | | | (грн) | | |
|-----+-----------------------------+-------+---------+-------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----+-----------------------------+-------+---------+-------+---------------|
| 1 |На добровільне страхування | | | | |
|-----+-----------------------------+-------+---------+-------+---------------|
| 2 |На недержавне пенсійне | | | | |
| |забезпечення | | | | |
|-----+-----------------------------+-------+---------+-------+---------------|
| 3 |На утримання майна, | | | | |
| |зазначеного у розділах | | | | |
| |III - V | | | | |
|-----+-----------------------------+-------+---------+-------+---------------|
| 4 |За договорами позики, | Х | Х | Х | Х |
| |включаючи банківські | | | | |
| |кредити: | | | | |
| |_______________________ грн. | | | | |
| |(зазначити суму отриманої у | | | | |
| |звітному році позики | | | | |
| |(кредиту)) | | | | |
|-----+-----------------------------+-------+---------+-------+---------------|
| 4.1 |На погашення основної суми | | | | |
| |позики (кредиту) | | | | |
|-----+-----------------------------+-------+---------+-------+---------------|
| 4.2 |На погашення суми процентів | | | | |
| |за позикою (кредитом) | | | | |
|-----+-----------------------------+-------+---------+-------+---------------|
| 5 |Видатки судді інші, ніж | | | Х | Х |
| |зазначені у розділах | | | | |
| |III - V(*) | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
Правильність зазначених у цій Декларації відомостей
ЗАСВІДЧУЮ _________________ "__" ________________ 20__ року
(підпис) (дата)
|
Директор департаменту
податкової та митної політики
|
Н.А.Романова
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
фінансів України
29.10.2010 N 1289
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
27 грудня 2010 р.
за N 1349/18644
|
Директор Департаменту
податкової та митної політики
|
Н.А.Романова
|