МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( z0319-11 )
------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 502-3/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|   знаходження закладу,    |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N ____         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ

реєстрації надходження зразків сироваток крові для проведення скринінгових досліджень на антитіла до ВІЛ

 Почато ___________________         Закінчено ___________________
        (цифровим способом)                   (цифровим способом)
-----------------------------------------------------------------------------------------
| N |    Дата   |  П.І.Б.  |Наймену- |Стать|  Рік |  Код  | Назва |   Дата   |Результат |
|з/п|надходження|    або   |  вання  |     |народ-|обсте- | тест- |проведення|  дослід- |
|   | зразка на |індивідуа-|установи,|     |ження |ження  |системи|досліджень|  ження   |
|   |дослідження|  льний   |  з якої |     |особи |контин-|       |          |          |
|   |           |  номер   |надійшов |     |      |гентів |       |          |          |
|   |           |  особи   |  зразок |     |      |       |       |          |          |
|---+-----------+----------+---------+-----+------+-------+-------+----------+----------|
| 1 |     2     |    3     |    4    |  5  |  6   |   7   |   8   |     9    |    10    |
-----------------------------------------------------------------------------------------
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010  N 1141
( z0319-11 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
14 березня 2011 р.
за N 320/19058

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 502-3/0 "Журнал реєстрації надходження зразків сироваток крові для проведення скринінгових досліджень на антитіла до ВІЛ"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації
2. N 502-3/0 "Журнал реєстрації надходження зразків сироваток крові для проведення скринінгових досліджень на антитіла до ВІЛ" (далі - Журнал).
3. У лівому верхньому куті Журналу зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
4. У графі 1 вказують порядковий номер реєстраційного Журналу. Нумерація Журналу починається 1 січня та закінчується 31 грудня поточного року.
5. У графі 2 вказують дату надходження зразка на дослідження в лабораторію.
6. У графі 3 вказують прізвище, ім'я, по батькові особи або індивідуальний номер особи.
7. У графі 4 вказують найменування ЛПЗ або установи, з якої надійшов зразок.
8. У графі 5 вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.
9. У графі 6 вказують рік народження особи.
10. У графі 7 вказують код обстеження контингентів відповідно до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за 20__ рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України від 24.12.2004 N 640/663 (z0062-05) , зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.
11. У графі 8 вказують назву тесту, на якому проводили скринінгові дослідження.
12. У графі 9 вказують дату проведення дослідження.
13. У графі 10 вказують результат тестування у вигляді "негативний", "позитивний", "невизначений, сумнівний".
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков