19.08.2005 N 53
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
20 жовтня 2005 р.
за N 1237/11517
В.о. Голови
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
Голова Антимонопольного
комітету України
|
О.І.Філіпова
А.В.Дашкевич
О.О.Костусєв
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішення Національної комісії
з питань регулювання зв'язку
України
19.08.2005 N 53
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
20 жовтня 2005 р.
за N 1237/11517
Член Національної комісії
з питань регулювання
зв'язку України
|
В.О.Мазур
|
Додаток 1
до Ліцензійних умов
користування радіочастотним
ресурсом України
Форма Р-1
----------------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------------
(заповнюється оператором
бази даних НКРЗ)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________, МФО ___________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа |
|(посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про смуги радіочастот, що заявляються:
------------------------------------------------------------------
| N | Регіон | Діапазон або |Ширина смуги |
|з/п |користування (або| кількість |радіочастот, МГц |
| |населений пункт, | номіналів | |
| | уся територія | радіочастот | |
| | України) | (приймання/ | |
| | |передавання), МГц | |
|----+-----------------+------------------+----------------------|
| | | | |
|----+-----------------+------------------+----------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
3. Технічні відомості про мережу радіозв'язку (РЕЗ), що
заявляється:
------------------------------------------------------------------
|Тип РЕЗ, номер та |Потужність |Клас(и) |
|дата видачі |випромінювання РЕЗ, |випромінювання: |
|сертифіката: |Вт: | |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Радіотехнологія: |Спосіб зв'язку |Дальність зв'язку або |
| |(дуплекс/симплекс): |радіус зони |
| | |обслуговування, км: |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Наявність раніше отриманих ліцензій на вид діяльності у сфері |
|телекомунікацій (номер та дата ліцензії): |
| |
|----------------------------------------------------------------|
|Термін дії ліцензії, що заявляється: |
|----------------------------------------------------------------|
|Перелік документів, що додаються: |
| |
|----------------------------------------------------------------|
|З Ліцензійними умовами користування радіочастотним ресурсом |
|України, затвердженими Рішенням НКРЗ від 19.08.2005 N 53, |
|зареєстрованими в Мін'юсті України 20.10.2005 за N 1237/11517, |
|ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати |
| |
|Заявник __________ ________________ __________ 200__ року |
| (підпис) (ініціали та |
| прізвище) |
| м.п. |
|----------------------------------------------------------------|
| ___________________ __________ ______________________ |
| (посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище) |
| прийняла заяву) |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заявочних |
|документів у НКРЗ _________ 200__ року N ___ |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заяви в УДЦР _________ 200__ року N ___ |
------------------------------------------------------------------
Додаток 2
до Ліцензійних умов
користування радіочастотним
ресурсом України
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Тип|Регіон |Адреса |Географічні |Висота |Висота |Тип |Коефіцієнт|Азимут |Затухання|Частоти |Частоти|Орієнтовний|Орієнтовний|
|РЕЗ|користування|встановлення|координати |встановлення|поверхні |антени|підсилення|макс. |у фідер- |приймання,|переда-|термін |термін |
| |радіочас- |РЕЗ |(довгота, |антени РЕЗ |Землі над | |антени, |випромі-|ному |МГц, або |вання, |початку |повного |
| |тотним | |широта - |над рівнем |рівнем моря | |дБі |нювання,|тракті, |кількість |МГц, |користу- |освоєння |
| |ресурсом | |гр., хв., с)|Землі (м) |у місці | | |град. |дБ |номіналів |або кі-|вання |радіочас- |
| | | | | |встановлення| | | | |частот |лькість|радіочас- |тотного |
| | | | | |РЕЗ (м) | | | | | |номі- |тотним |ресурсу в |
| | | | | | | | | | | |налів |ресурсом у |регіоні |
| | | | | | | | | | | |частот |регіоні | |
|---+------------+------------+------------+------------+------------+------+----------+--------+---------+----------+-------+-----------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|---+------------+------------+------------+------------+------------+------+----------+--------+---------+----------+-------+-----------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|---+------------+------------+------------+------------+------------+------+----------+--------+---------+----------+-------+-----------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Орієнтовний термін повного освоєння радіочастотного ресурсу
України за ліцензією: ___________________________
Додатки:
- Схема організації радіозв'язку (радіомережі) - 1 прим.
на ____ арк.;
- Копія з карти масштабу 1:100000 або 1:200000 з вказаними
пунктами встановлення заявлених РЕЗ - 1 прим. на ____ арк.
Заявник ___________________ ______________________________
(ініціали та прізвище)
м.п. ______________ 200__ року
Додаток 3
до Ліцензійних умов
користування радіочастотним
ресурсом України
------------------------------------------------------------------
|Тип|Регіон |Кількість |Загальна |Орієнтовний|Орієнтовний|
|РЕЗ|користування|номіналів |смуга |термін |термін |
| |радіочастот-|(смуг) |радіочас- |початку |повного |
| |ним ресурсом|радіочастот|тот, МГц |користу- |освоєння |
| | | | |вання |радіочас- |
| | | | |радіочас- |тотного |
| | | | |тотним |ресурсу в |
| | | | |ресурсом у |регіоні |
| | | | |регіоні | |
|---+------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| | | | | | |
|---+------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| | | | | | |
|---+------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| | | | | | |
|---+------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| | | | | | |
|---+------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| | | | | | |
|---+------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Орієнтовний термін повного освоєння радіочастотного ресурсу
України за ліцензією: ___________________________
Заявник ___________________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
м.п. ______________ 200__ року
Додаток 4
до Ліцензійних умов
користування радіочастотним
ресурсом України
Додаток 5
до Ліцензійних умов
користування радіочастотним
ресурсом України
Додаток 6
до Ліцензійних умов
користування радіочастотним
ресурсом України
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Кількість | Відсоток від | Примітки |
|з/п| посад за |працівників | загальної | |
| |спеціальностями| | кількості | |
|---+---------------+------------+---------------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---+---------------+------------+---------------+---------------|
| 1 | | | | |
|---+---------------+------------+---------------+---------------|
| | | | | |
|---+---------------+------------+---------------+---------------|
| | | | | |
|---+---------------+------------+---------------+---------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
_____________________ ___________ _______________________
(керівник Заявника) (підпис) (ініціали та прізвище )
м.п.
______________ 200__ року
Додаток 7
до Ліцензійних умов
користування радіочастотним
ресурсом України
Додаток 8
до Ліцензійних умов
користування радіочастотним
ресурсом України
Вид ліцензії: Національна, регіональна або територіальна
Видана: Повна назва юридичної особи згідно
з установчими документами, без скорочень,
або прізвище, ім'я та по батькові
фізичної особи - суб'єкта господарювання
Місцезнаходження Згідно з наданими документами, у повному
юридичної особи або форматі
місце проживання
фізичної особи:
Ідентифікаційний код Згідно з наданими документами
за ЄДРПОУ юридичної
особи або
ідентифікаційний
номер з ДРФО
фізичної особи:
Радіотехнологія: Згідно з прийнятим рішенням
Регіони користування Згідно з прийнятим рішенням
радіочастотним
ресурсом:
Смуги (номінали) Згідно з прийнятим рішенням
радіочастот,
приймання/передавання,
МГц:
Ширина смуги Згідно з прийнятим рішенням
радіочастот, що
використовується в
регіоні, МГц:
Загальна ширина Підсумок, при наявності декількох регіонів
смуги радіочастот,
що використовується,
МГц:
Терміни освоєння Згідно з прийнятим рішенням
радіочастотного
ресурсу (місяць,
рік):
початок користування
повне освоєння
Реєстраційний номер
ліцензії:
Дата видачі ліцензії: Число, місяць, рік
Термін дії ліцензії: Згідно з прийнятим рішенням
Ліцензійні умови користування радіочастотним ресурсом
України, які містять перелік обов'язкових для виконання
ліцензійних вимог, затверджені рішенням НКРЗ від 19.08.2005 N 53,
зареєстровані в Мін'юсті України 20.10.2005 за N 1237/11517.
Особливі умови При наявності, згідно з прийнятим
користування рішенням
радіочастотним
ресурсом:
Голова Національної комісії
з питань регулювання
зв'язку України _____________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
м.п.
Додаток 9
до Ліцензійних умов
користування радіочастотним
ресурсом України
Форма РР-1п
----------------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------------
(заповнюється оператором
бази даних НКРЗ)
1. Дані з ліцензії, що подається для переоформлення:
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Радіотехнологія: |
|----------------------------------------------------------------|
|Регіони користування радіочастотним ресурсом: |
|----------------------------------------------------------------|
|Номер, дата видачі ліцензії: |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про Заявника на дату подання ліцензії на
переоформлення:
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________, МФО ___________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа |
|(посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
Підстави для переоформлення ліцензії:
1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
Перелік документів, що додаються: ___________________________
___________________________
З Ліцензійними умовами користування радіочастотним ресурсом
України, затвердженими рішенням НКРЗ від 19.08.2005 N 53,
зареєстрованими в Мін'юсті України 20.10.2005 за N 1237/11517,
ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати
------------------------------------------------------------------
|Заявник __________ ________________ __________ 200__ року |
| (підпис) (ініціали та |
| прізвище) |
| м.п. |
|----------------------------------------------------------------|
| ___________________ __________ ______________________ |
| (посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище) |
| прийняла заяву) |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заявочних |
|документів у НКРЗ _________ 200__ року N ___ |
------------------------------------------------------------------
Додаток 10
до Ліцензійних умов
користування радіочастотним
ресурсом України
Форма Р-1д
----------------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------------
(заповнюється оператором
бази даних НКРЗ)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________, МФО ___________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа |
|(посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
2. Дані з ліцензії, на яку замовляється дублікат:
------------------------------------------------------------------
|Номер, дата видачі ліцензії: |
|----------------------------------------------------------------|
|Радіотехнологія: |
|----------------------------------------------------------------|
|Регіони користування радіочастотним ресурсом: |
------------------------------------------------------------------
Підстави для видачі дубліката ліцензії:
1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
З Ліцензійними умовами користування радіочастотним ресурсом
України, затвердженими рішенням НКРЗ від 19.08.2005 N 53,
зареєстрованими в Мін'юсті України 20.10.2005 за N 1237/11517,
ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.
------------------------------------------------------------------
|Заявник __________ ________________ __________ 200__ року |
| (підпис) (ініціали та |
| прізвище) |
| м.п. |
|----------------------------------------------------------------|
| ___________________ __________ ______________________ |
| (посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище) |
| прийняла заяву) |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата і номер реєстрації заяви |
|у НКРЗ _________ 200__ року N ___ |
------------------------------------------------------------------
Додаток 11
до Ліцензійних умов
користування радіочастотним
ресурсом України
Форма Р-1пт
----------------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------------
(заповнюється оператором
бази даних НКРЗ)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________, МФО ___________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа |
|(посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про смуги радіочастот, що заявляються:
------------------------------------------------------------------
| N | Регіон | Діапазон або |Ширина смуги |
|з/п |користування (або| кількість |радіочастот, МГц |
| |населений пункт, | номіналів | |
| | уся територія | радіочастот | |
| | України) | (приймання/ | |
| | |передавання), МГц | |
|----+-----------------+------------------+----------------------|
| | | | |
|----+-----------------+------------------+----------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
3. Технічні відомості про мережу радіозв'язку (РЕЗ), що
заявляється:
------------------------------------------------------------------
|Тип РЕЗ, номер та |Потужність |Клас(си) |
|дата видачі |випромінювання РЕЗ, |випромінювання: |
|сертифіката: |Вт: | |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Радіотехнологія: |Спосіб зв'язку |Дальність зв'язку або |
| |(дуплекс/симплекс): |радіус зони |
| | |обслуговування, км: |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Наявність раніше отриманих |номер ліцензії: |
|ліцензій на здійснення діяльності|------------------------------|
|у сфері телекомунікацій: |дата видачі: |
| |------------------------------|
| |термін дії: |
|---------------------------------+------------------------------|
|Ліцензія, що заявляється на |номер ліцензії: |
|подовження |------------------------------|
| |дата видачі: |
| |------------------------------|
| |термін дії: |
|----------------------------------------------------------------|
|Перелік документів, що додаються: |
|----------------------------------------------------------------|
|З Ліцензійними умовами користування радіочастотним ресурсом |
|України, затвердженими рішенням НКРЗ від 19.08.2005 N 53, |
|зареєстрованими в Мін'юсті України 20.10.2005 за N 1237/11517, |
|ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати |
|Заявник __________ ________________ __________ 200__ року |
| (підпис) (ініціали та |
| прізвище) |
| м.п. |
|----------------------------------------------------------------|
| ___________________ __________ ______________________ |
| (посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище) |
| прийняла заяву) |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заявочних |
|документів у НКРЗ _________ 200__ року N ___ |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заяви в УДЦР _________ 200__ року N ___ |
------------------------------------------------------------------
(зворотний бік)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Тип|Адреса та |Координати|Координати|Потужність |Тип |Коефіцієнт|Висота |Механічний|Електричний|Азимут |Затухання |Номери |Частоти |Частоти |
|РЕЗ|характеристика|(широта) |(довгота) |передавача,|антени|підсилення|підвісу |кут нахилу|кут нахилу |макс. |у фідерно-|каналів |приймання,|передавання,|
| |місця | | |Вт | |антени, |антени |ДСА, град.|ДСА, град. |випромі-|му тракті,|за |МГц, або |МГц, або |
| |встановлення | | | | |дБі |над | | |нювання,|дБ |секторами|кількість |кількість |
| |антени РЕЗ (на| | | | | |рівнем | | |град. | |(при на- |номіналів |номіналів |
| |вежі, на даху | | | | | |землі, м| | | | |явності) |частот |частот |
| |та інше) | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заявник ___________________ ______________________________
(підпис) (ініціали,прізвище)
м.п.
Додаток 12
до Ліцензійних умов
користування радіочастотним
ресурсом України
Форма Р-1дс
----------------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------------
(заповнюється оператором
бази даних НКРЗ)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________, МФО ___________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа |
|(посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про додаткову смугу радіочастот, що заявляється:
------------------------------------------------------------------
| N | Регіон | Діапазон або |Ширина смуги |
|з/п |користування (або| кількість |радіочастот, МГц |
| |населений пункт, | номіналів | |
| | уся територія | радіочастот | |
| | України) | (приймання/ | |
| | |передавання), МГц | |
|----+-----------------+------------------+----------------------|
| | | | |
|----+-----------------+------------------+----------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
3. Технічні відомості про мережу радіозв'язку (РЕЗ), що
заявляється:
------------------------------------------------------------------
|Тип РЕЗ, номер та |Потужність |Клас(си) |
|дата видачі |випромінювання РЕЗ, |випромінювання: |
|сертифіката: |Вт: | |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Радіотехнологія: |Спосіб зв'язку |Дальність зв'язку або |
| |(дуплекс/симплекс): |радіус зони |
| | |обслуговування, км: |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Наявність раніше отриманих |номер ліцензії: |
|ліцензій на здійснення діяльності|------------------------------|
|у сфері телекомунікацій: |дата видачі: |
| |------------------------------|
| |термін дії: |
|---------------------------------+------------------------------|
|Діюча ліцензія на користування |номер ліцензії: |
|радіочастотним ресурсом |------------------------------|
| |дата видачі: |
| |------------------------------|
| |термін дії: |
|----------------------------------------------------------------|
|Додаток. План освоєння радіочастотного ресурсу України. |
|----------------------------------------------------------------|
|З Ліцензійними умовами користування радіочастотним ресурсом |
|України, затвердженими рішенням НКРЗ від 19.08.2005 N 53, |
|зареєстрованими в Мін'юсті України 20.10.2005 за N 1237/11517, |
|ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати |
|Заявник __________ ________________ __________ 200__ року |
| (підпис) (ініціали та |
| прізвище) |
| м.п. |
|----------------------------------------------------------------|
| ___________________ __________ ______________________ |
| (посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище) |
| прийняла заяву) |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заявочних |
|документів у НКРЗ _________ 200__ року N ___ |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заяви в УДЦР _________ 200__ року N ___ |
------------------------------------------------------------------
(зворотний бік)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Тип|Адреса та |Координати|Координати|Потужність |Тип |Коефіцієнт|Висота |Механічний|Електричний|Азимут |Затухання |Номери |Частоти |Частоти |
|РЕЗ|характеристика|(широта) |(довгота) |передавача,|антени|підсилення|підвісу |кут нахилу|кут нахилу |макс. |у фідерно-|каналів |приймання,|передавання,|
| |місця | | |Вт | |антени, |антени |ДСА, град.|ДСА, град. |випромі-|му тракті,|за |МГц, або |МГц, або |
| |встановлення | | | | |дБі |над | | |нювання,|дБ |секторами|кількість |кількість |
| |антени РЕЗ (на| | | | | |рівнем | | |град. | |(при на- |номіналів |номіналів |
| |вежі, на даху | | | | | |землі, м| | | | |явності) |частот |частот |
| |та інше) | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заявник ___________________ ______________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
м.п.
Додаток 13
до Ліцензійних умов
користування радіочастотним
ресурсом України
Форма Р-1нт
----------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------
(заповнюється оператором
бази даних НКРЗ)
1. Відомості про Заявника:
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДЕФО (за наявності): |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________________, |
|МФО ________________________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел.: __________, факс: __________, електронна пошта: __________|
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про наявні ліцензії:
------------------------------------------------------------------
|Номер, |Термін дії|Вид |Радіотехнологія|Вид |
|дата |ліцензії |радіозв'язку| |діяльності, |
|видачі | | | |що |
|ліцензії | | | |здійснюється |
| | | | |з |
| | | | |використанням|
| | | | |радіочастот |
|----------+----------+------------+---------------+-------------|
| | | | | |
|----------+----------+------------+---------------+-------------|
| | | | | |
|----------+----------+------------+---------------+-------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
3. Стан використання радіочастотного ресурсу:
------------------------------------------------------------------------
|N | Регіон | Діапазон або номінали |Ширина смуги радіочастот, |
|з/п|користування| радіочастот |МГц |
| |за ліцензією| (приймання/передавання), | |
| | (населений | МГц | |
| | пункт, |--------------------------+--------------------------|
| |область, |за |фактично |за |фактично |
| |уся |ліцензією|використовується|ліцензією|використовується|
| |територія | | | | |
| |України) | | | | |
|---+------------+--------------------------+--------------------------|
| | | | |
|---+------------+--------------------------+--------------------------|
| | | | |
|---+------------+--------------------------+--------------------------|
| | | | |
|---+------------+--------------------------+--------------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------------
4. Відомості про смуги радіочастот, що заявляються:
------------------------------------------------------------------
|N | Регіон | Діапазон або номінали |Ширина смуги |
|з/п| користування | радіочастот |радіочастот, МГц |
| |(населений пункт,|(приймання/передавання),| |
| |область, |МГц | |
| |уся територія | | |
| |України) | | |
|---+-----------------+------------------------+-----------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
5. Технічні відомості про мережу радіозв'язку та
радіотехнологію, що заявляється:
------------------------------------------------------------------
|Тип РЕЗ: |Потужність |Клас(и) випромінювання:|
| |випромінювання РЕЗ, | |
| |Вт: | |
|------------------+---------------------+-----------------------|
|Радіотехнологія: |Спосіб зв'язку |Дальність зв'язку або |
| |(дуплекс/симплекс): |радіус зони |
| | |обслуговування, км: |
|----------------------------------------------------------------|
|Наявність раніше отриманих ліцензій на вид діяльності у сфері |
|телекомунікацій (номер та дата ліцензії): |
|----------------------------------------------------------------|
|Термін дії ліцензії, що заявляється: |
|----------------------------------------------------------------|
|Перелік документів, що додаються: |
|----------------------------------------------------------------|
|У разі видачі по цій заяві ліцензії на користування |
|радіочастотним ресурсом для дострокового впровадження нової |
|радіотехнології прошу анулювати ліцензії |
|_______________________________________________________ |
|(номер та дата видачі ліцензій) |
|З Ліцензійними умовами користування радіочастотним ресурсом |
|України, затвердженими рішенням НКРЗ від 19.08.2005 N 53, |
|зареєстрованими в Мін'юсті України 20.10.2005 за N 1237/11517, |
|ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати |
| |
|Заявник __________ ______________________ __________ 200__ року|
| (підпис) (ініціали та прізвище) |
| |
|м.п. |
|----------------------------------------------------------------|
|___________________________ ________ ____________ |
|(посада особи, яка прийняла (підпис) (ініціали та |
| заяву) прізвище) |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заявочних документів у НКРЗ |
|__________ 200__ року N ____ |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заяви в УДЦР ________ 200__ року N ____ |
------------------------------------------------------------------