ЗАТВЕРДЖЕНО                                                                                                                                                                                    Наказ Міністерства соціальної політики України
					14 вересня 2012 року № 577
		ВІДОМІСТЬ
про виплату одноразової матеріальної допомоги особам, які постраждали від торгівлі людьми,
у _______________________________районі (місті, районі в місті)  ___________________________
		(найменування )
від __  ________20__ року    №_____
№ з/п	П.І.Б. особи (уповноваженої особи, законного представника)	Місце реєстрації особи (уповноваженої особи, законного представника)	Серія та                  номер паспорта особи (уповноваженої особи, законного представника)	Дата і номер довідки про встановлення статусу особи, яка постраждала від торгівлі людьми	Сума виплати одноразової матеріальної допомоги, грн	Дата і номер платіжного документа про перерахування коштів на особистий банківський рахунок	Сума на оплату послуг Українського державного підприємства поштового зв'язку "Укрпошта", грн	Дата і номер платіжного документа про перерахування коштів на оплату послуг "Укрпошти", грн
	Керівник органу праці та  соціального захисту населення
	(структурного підрозділу з питань праці та соціального захисту населення)				_________________		____________________
					(підпис)		(П.І.Б.)